_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Anderson JE: Gram's Atlas of Anatomy, Ed 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Figs. 4—33, 4—34).}

_{2. Ibid. (Fig. 4-24).}

_{3. Ibid. (Fig. 4-41).}

_{4. Banegee Г, Hail CD. Sciatic entrapment neuropathy. J Neurosurg 45:216–217, 1976}

_{5. Basmajian JV, Deluca CJ: Muscles Alive, Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 Ipp. 316–317, 381).}

_{6. Bullock RG: Treatment of Sciatica (letter) Br Med J 282:70–71, 1981.}

_{7. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects. 36–40, 44–46).}

_{8. Clemente CD: Gray's Anatomy of the Human Body, American Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 568).}

_{9. Ibid. (p 1236)}

_{10. Duchenne GB; Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p 246).}

_{11. Evjenth Os Hamberg J: Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual Alfta Rehab Ferlag, Alfta, Sweden, 1984 (p 107)}

_{12. Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomyr Ed 10, Vol. 2. Urban & Schwarzenberi, Baltimore, 1983 (Fig. 152)}

_{13. Ibid. (Fig 405).}

_{14. Ibid. (Fig. 410).}

_{15. Ibid. (Fig 418).}

_{16. Ibid. (Fig. 420).}

_{17. Gainer JV, Chadduck WM, Nugent GR. Causes of sciatica. Postgrad Med 56:111–117, 1974}

_{18. Good MG: What is «fibrositis»? Rheumatism 5:117–123, 1949}

_{19. Gould N: Back-pocket sciatica AT Engl J Med 290:633, 1974.}

_{20. Greenlaw RK Function of Muscles About the Hip During Normal Level Walking Queen’s University, Kingston, Ontario, 1973 (thesis) (pp 89–92, 134–135)}

_{21. Gutman H, Zelikovski A, Gadoth N, et al Sciatic pain A diagnostic pitfall J Cardtovasc Surg.28:204–205, 1987}

_{22. Hollinshead WH Anatomy for Surgeons, Ed 3, Vol 3, The Sack and Limbs Harper & Row, New York, 1982 (pp 664–666)}

_{23. Inman V Functional aspects of the abductor muscles of the hip J Bone Joint Surg 29-607-619, 1947}

_{24. Kellgren JH Sciatica Lancet 1:561–564, 1941}

_{25. Lewmnek GE Management of low back pain and sciatica Int Anesthesiol Clin 21:61–78, 1983}

_{26. Lewit К Chain reactions m disttubed function of the motor system Manual Med 3:27–29, 1987}

_{27. Lewit K., Simons DG Myofascial pain relief by post isometric relaxation Arch Phys Med Rehabil 65:452–456, 1984}

_{28. Little H Trochanteric bursitis a common cause of pelvic girdle pain Can Med Assoc J 120:456–458, 1979}

_{29. Lovejoy CO Evolution of human walking Scientif Am 259:118–125, 1988}

_{30. McMinn RMH. Hutchings RT Color Adas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp 264, 273, 274)}

_{31. Ibid. (p 293A)}

_{32. Mitchell FL Jr, Moran PF, Pruzzo NA An Evaluation and Treatment Manual of Osteopathic Muscie Energy Procedures Mitchell, Moran and Pruzzo, Associates, Valley Park, MO, 1979 (pp 425–435)}

_{33. Negnn P, Fardin P Clinical and electromyographical course of sciatica prognostic study of 41 cases. Eiectromyogr Clin Neurophysiol 27:225–127, 1987}

_{34. Netter FH The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol 8, Musculoskeletal System Part I Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders Ciba Geigy Corporation, Summit, NJ, 1987 (p 85)}

_{35. Pemkopf E Atlas of Topographical and Ap plied Human Anatomy, Vol 2 W В Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig 316)}

_{36.Ibid. (Fig 329)}

_{37. Rasch PJ, Burke RK Kinesiology and Ap plied Anatomy, Ed 6 Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (p 276)}

_{38. Reynolds MD Myofascial trigger pomt syndromes in the practice of rheumatology Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981}

_{39. Rubin D An approach to the management of myofascial trigger pomt syndromes Arch Phys Med Rehabil 62:107–110, 1981}

_{40. Schapira D, Nahir M, Scharf Y Trochanteric bursitis a common clnucal problem Arch Phys Med Rehabil 67:815–817, 1986}

_{41. Scott M Lower extremity pain simulating sciatica tumors of the high thoracic and cervical cord as causes JAMA 160:528–534 1956}

_{42. Shecm RP, Moskowitz RW, Goldberg VM Soft Tissue Rheumatic Pmn, Ed 2 Lea & Febiger, Philadelphia, 1987 (pp 165, 168–169)}

_{43. Simons DG Myofascial pain syndromes, part of Chapter II In Medical Rehabilna tion, edited by J V Basmajian and R L Kirby Williams & Wilkins, Baltimore, 1984 (p 319)}

_{44. Simons DG Myofascial pain syndromes due to trigger pomts 2 Treatment and single-muscle syndromes Manual Med 1:72–77, 1985}

_{45. Sjmons DG Myofascial pain syndrome due to trigger pomts Chapter 45 In Rehabilitation Medtcme, edited by Joseph Goodgold С V Mosby Co, St Louis, 1988 (pp 686–723)}

_{46. Simons DG, Travell JG Myofascial origins of low back pain 3 PeMc and lower extremity muscles Postgrad Med 73: 99—108, 1983}

_{47. Simons DG, Travell JG Myofascial pam syndromes, Chapter 25 bi Textbook of Pain, edited by P D Wall and R Melzack, Ed 2 Churchill Livingstone, London, 1989 (pp 368–385)}

_{48. Segaard IB Sciatic nerve entrapment J Neurosurg 58:275–276, 1983}

_{49. Spalteholz W Handatlas der Anatomic des Menschen, Ed If, Vol 2 S Huzel, Leipzig, 1922 (p 359)}

_{50. Toldt С An Atlas of Human Anatomy, translated by M £ Paul, Ed 2 Vol J Macmillan, New York, 1919 (pp 341, 342)}

_{51. Ibid. (p 353)}

_{52. Travell J Factors affecting pain of injection JAMA 158:368–371, 1955}

_{53. Travell J Symposium on mechanism and management of pain syndromes Proc Rudolf Virchow Med Soc 16:126–136, 1957 (p 133, Fig 5)}

_{54. Travell J, Rmzler SH The myofascial genesis of pam Postgrad Med 11:425–434, 1952}

_{55. Travell W, Travell J Technique for reduction and ambulatoiy treatment of sacroiliac displacement Arch Phys Thei 23:222–246, 1942}

_{56. Travell J, Travell W Therapy of low back pain by manipulation and of referred pain in the lower extremity by procaine infiltration Arch Phys Med 27:537–547, 1946}

_{57. Voss DE Tabelle der Mu$kclgewichte des Mamies, berechnet und zusammengesteltt nach den Untersuchungen von W Theile (1884) AnatAnz 103:356–360, 1956}

_{58. Weber EF Ueber die Langenverhaltnisse der Fleischfasem der Muskeln m Allgemeinen Benchte uber die Verhandlungen der Komgltch Sachstschen Gesellschaft der Wissenschaften zu Leipzig 3:63–86, 1851}

_{59. Werner A, Gaitzscb J Hypogastric artery aneurysm a very rare cause of sciatica (and a tricky diagnostic problem’) Surg Neurol 10:89–91, 1978}

_{60. Wilson GL, Capen EK, Stubbs NB A finewire electromyographic investigation of the gluteus mmunus and gluteus medius muscles Res Quart 47:824–828, 1976}

_{61. Zohn DA Musculoskeletal Pam Diagnosis and Physical Treatment, Ed 2 Little Brown and Company, Boston, 1988 (p 212)}

Близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра, внутренняя запирательная мышца, наружная запирательная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Грушевидная мышца (m. piriformis) вызывает синдром грушевидной мышцы и является «дважды дьяволом», так как может причинять очень большие неприятности, обусловленные как ущемлением нервов, так и болями, отраженными от ТТ. Боль, отраженная от ТТ в грушевидной мышце, может иррадиироватъ в крестцово-подвздошную область, поперек ягодицы, позади тазобедренного сустава и в проксимальные две трети задних отделов бедра. Боли, отраженные от других пяти коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, практически невозможно отличить от таковых при ТТ в грушевидной мышце. Тазовая часть внутренней запирательной мышцы рассматривается в главе 6. Анатомия: медиальные отделы грушевидной мышцы прикрепляются преимущественно к внутренней поверхности крестца. Мышца выходит из полости таза через большое седалищное отверстие. С латеральной стороны ее сухожилие вместе с сухожилиями других коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, прикрепляется к большому вертелу бедренной кости. С медиальной стороны обе близнецовые мышцы (mm. gemelli) и квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris) прикрепляются к седалищной кости, внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius intemus) прикрепляется к внутренней поверхности запирательной перепонки и к краю запирательного отверстия. Наружная запирательная мышца (m.obturatorius extemus) прикрепляется к внутренней поверхности запирательной перепонки и к краю запирательного отверстия Наружная запирательная мышца прикрепляется с медиальной стороны к наружной поверхности запирательной перепонки и к краю запирательного отверстия. Грушевидная мышца иннервируется непосредственно 1-м и 2-м крестцовыми нервами. Наружная запирательная мышца иннервируется запирательным нервом, отходящим от спинномозговых нервов L₃ и L₄. Остальные короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи, получают иннервацию от двигательных нервов, которые берут начало от спинномозговых нервов L₄—S₃. Основной функцией грушевидной мышцы, когда нога не испытывает нагрузки массы тела, является наружная ротация бедра, разогнутого в тазобедренном суставе; она также участвует в отведении бедра, когда нога согнута в тазобедренном суставе на 90°. Другие пять коротких вращающих мышц в любом положении ноги осуществляют наружную ротацию бедра. При активности, обусловленной весовыми нагрузками, грушевидная мышца ограничивает избыточную внутреннюю ротацию бедра. При синдроме грушевидной мышцы симптомы могут быть обусловлены болями, отраженными от ТТ в этой мышце, ущемлением нерва и/или сосудистыми расстройствами, когда нейроваскулярные образования сдавливаются мышцей у края большого седалищного отверстия, а также поражениями крестцово-подвздошнего сустава Миофасциальный компонент этого синдрома характеризуется болями в области поясницы, ягодицы и по задней поверхности бедра, которые усиливаются в положении стоя, сидя, а также при ходьбе. Активация миофасциальных триггерных точек в грушевидной мышце может быть следствием острой перегрузки, как, например, при попытке удержаться от падения, или резкой внутренней ротации бедра при опоре на эту ногу, как это бывает при сгибании и отведении бедра во время вождения автомобиля. При обследовании больного отмечают его стремление вертеться и часто менять позу в положении сидя. В положении лежа на спине отмечается наружная ротация стопы на пораженной стороне; внутренняя ротация ограничена по сравнению с противоположной стороной. В положении лежа на животе можно отметить асимметрию таза. В положении стоя можно обнаружить неравенство длины нижних конечностей и наклон основания крестца. Грушевидную мышцу с активными ТТ можно обнаружить при сцинтиграфии костей. В пользу диагноза синдрома грушевидной мышцы свидетельствуют признаки ущемления нервов, проходящих сквозь большое седалищное отверстие. Исследование миофасциальных триггерных точек в грушевидной мышце можно проводить извне, пальпируя их через большую ягодичную мышцу, и изнутри таза путем влагалищного или ректального исследования. Остальные пять коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, пальпируют через большое седалищное отверстие извне; внутреннюю запирательную мышцу можно пальпировать также изнутри. Эти мышцы вызывают различные ущемления. При расширении мышцы может происходить сдавление нервов и кровеносных сосудов в месте их прохождения через большое седалищное отверстие. К уязвимым образованиям относятся верхний и нижний ягодичные нервы и сосуды, седалищный нерв, срамные нервы и сосуды, задний кожный нерв бедра и нервы, иннервирующие близнецовые мышцы, внутреннюю запирательную мышцу и квадратную мышцу бедра. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем периодического охлаждения и растягивания. При манипуляциях на грушевидной мышце пациент должен находиться в положении лежа на боку, а пораженная (верхняя) нога согнута на 90° в тазобедренном суставе. Мышцу растягивают, отводя согнутое бедро, и при этом область ягодицы над грушевидной мышцей и заднюю поверхность бедра орошают хладагентом или охлаждают при помощи льда. После этого выполняют полный объем движений, направленных на приведение и отведение бедра и накладывают горячий влажный компресс. Для инактивации ТТ эффективны также постизометрическая релаксация, ишемическая компрессия, массаж и ультразвук, которые используются как по отдельности, так и в комбинации Обкалывание миофасциальных триггерных точек проводят либо из внешнего доступа, либо под контролем внутритазовой пальпации. Латеральные ТТ определяют путем поверхностной пальпации через большое седалищное отверстие. Медиальные ТТ около большого седалищного отверстия располагаются настолько глубоко и близко к седалищному нерву, что пальпировать их предпочтительнее через прямую кишку или влагалище. Иглу вводят по направлению к пальцу, пальпирующему ТТ. После обкалывания проводят пассивное растягивание мышцы. К корригирующим действиям относятся исправление асимметрии, обусловленной неравенством длины нижних конечностей и/или уменьшением размеров одной половины таза («малый полутаз»), а также восстановление движений в крестцово-подвздошном суставе. Позотонические расстройства устраняют путем подбора правильной позы во время сна, использования кресла-качалки, а также частой смены позы при сидении и частых остановок во время длительного вождения автомобиля для кратковременных прогулок. Следует избегать механической перегрузки мышцы. В домашних условиях можно выполнять комплекс упражнений, направленных на растягивание мышц В этот комплекс можно включать ишемическую компрессию ТТ, однако при этом следует тщательно избегать компрессии нервов