В главе 22, посвященной камбаловидной и подошвенной мышцам, проанализированы данные современной литературы по мышечным болям в передней области голени (так называемая расколотая голень), обусловленным влиянием триггерных точек. Патофизиологическая сущность болезненности мышц, связанной с повышенными нагрузками, обсуждается в Приложении. Представляется, что этот феномен в настоящее время вполне понятен и объясним. Не вдаваясь в подробности, отметим лишь, что вряд ли любое состояние однозначно взаимосвязано с влиянием триггерных точек.

В последней главе (гл. 28), «Лечение при хронических миофасциальных болевых синдромах», обсуждается ведение больных, не поддающихся лечению, обычно эффективному при поражении одной из мышц. В этой же главе описываются различия между хроническим миофасциальным болевым синдромом и фибромиалгией.

Профессиональные медицинские работники, впервые сталкивающиеся с этой проблемой, часто задают вопрос: «Что же нужно, чтобы приобрести необходимые навыки?» Следует подчеркнуть три основных момента: (1) необходимо овладеть знаниями о распространенности и характерных особенностях отраженных болей; (2) нужно очень хорошо разбираться в анатомии мышц и (3) следует научиться пальпировать уплотненные пучки мышечных волокон, определять местонахождение триггерных точек и выявлять локальную реакцию мышц в ответ на щипковую пальпацию. Чтобы обеспечить выполнение первого пункта, нужно прислушиваться к словам больного и верить ему. Что касается второго пункта, нужно хранить в кабинете «Руководство по триггерным точкам», чтобы показать больному рисунок, на котором представлена мышца, вероятнее всего, служащая причиной болей. Третий пункт требует наработки соответствующих навыков и опыта, что достигается усердной практикой.

За 8 лет, в течение которых создавалась эта книга, многие внесли свой вклад в осуществление данного проекта. Тяжкое бремя написания книги облегчалось энтузиазмом врачей, рассказывавших о большой практической ценности тома 1 своим пациентам, а также их настойчивыми требованиями создания тома 2.

На протяжении почти всего периода над книгой работала команда, состоящая из пяти человек: авторов; художника Barbara D. Cummings, чья непоколебимая преданность делу и совершенствующийся опыт реализовались в столь уникальных иллюстрациях; жены второго автора Lois Statham Simons, чьи вдохновенные замечания помогли направлять работу над рукописью в правильное русло и чье тщательное редактирование каждой главы приводило к отшлифовке стиля, делая его более точным и разумным; а также добросовестного секретаря второго автора Barbara Zastrow, которая перепечатывала по семь и более вариантов каждой главы, никогда не теряя при этом чувства юмора.

Огромную признательность заслужил ревматолог, доктор медицины Michael D. Reynolds за помощь и понимание, с которым он просматривал каждую главу. Он является мастером грамматической точности, лаконичности и способен разрешить любые неясные положения и моменты. Благодаря его советам из книги были удалены все ненужные повторы и лишние фразы.

Мы крайне признательны доктору медицины Robert Gerwin за рецензирование большинства глав и помощь в оценке взаимосвязи неврологии и феноменов миофасциальных триггерных точек. Большую помощь в написании многих глав оказала Магу Maloney, поделившаяся своим многолетним опытом мануальной терапии и глубокими клиническими знаниями в области миофасциальных триггерных точек. Важные замечания и предложения по ряду глав внесли Dannie Smith и Ann Anderson. Доктор Jay Goldstein прорецензировал главу 6 с учетом своего большого опыта работы с пациентами, у которых отмечаются миогенные боли в области тазовых мышц, в возникновении которых велика роль триггерных точек. Авторы благодарны также A. J. Nielsen за воодушевленную поддержку работы, добровольное участие в иллюстрировании книги в качестве объекта для рисунков, а также за любезное разрешение посещать Physical Thepary Anatomy Laboratory.

Увлекательные споры с профессором Karel Lewit из Чехословакии в значительной степени обогатили знания второго соавтора о взаимосвязи между суставными поражениями и миофасциальными триггерными точками.

Мы чрезвычайно признательны за значительную помощь в работе над книгой доктору Herbert Kent, руководителю отделения реабилитации Veterans Medical Center в Long Beach, California, а также профессорам Jerome Tobis и Yen Yu, руководителям отделения физиотерапии и реабилитации University of California (Irvin). В том же университете доктор Earle Davis радушно позволил нам проводить патологоанатомические вскрытия, а также внес ценный вклад благодаря интересным дискуссиям. Друг и коллега второго автора Chang-Zem (John) Hong поделился своим выдающимся клиническим опытом и знаниями в ходе обсуждений проблем миофасциальных болей.

Неоценимую помощь в работе с литературой оказали второму автору работники библиотек, среди которых нужно выделить на раннем этапе работ Karen Vogel и Ute М. Schultz, а также Susan Russell, директора Medical Center Library

Калифорнийского университета, Marge Linton, также из этого Центра. Следует поблагодарить Linda Lau Murphy, которая помогла подобрать литературу с помощью автоматизированной системы анализа, накопления и поиска медицинской литературы, а также Chris Ashen, Jody Hammond Oppelt и Linda Weinberger, которые помогали в работе над литературными источниками. В составлении библиографии по синдрому грушевидной мышцы к главе 10 нам помог доктор LeRoy P. W. Froetscher, проходивший в это время ординатуру.

John Butler, ответственный редактор издательства Williams and Wilkins, также заслужил глубочайшую благодарность за постоянную поддержку, терпение и понимание, будучи редактором нашей книги.

И последнее, но также очень важное. Мы выражаем признательность всем интересующимся студентам-медикам и ординаторам, а также всем критикам и скептикам, которые всегда задавали нам трудные и стимулирующие вопросы.

Дэвид Г. Симонс (David G. Simons, М. D)

Джанет Г. Трэвелл (Janet G. Travell, М. D.)

Моему соавтору, Дэвиду Г. Симонсу, я выражаю глубочайшую признательность за его неустанные новаторские усилия в работе над вторым томом нашей книги «Миофасциальные боли и расстройства. Руководство по триггерным точкам». Я должна признать, что он внес основной вклад в создание второго тома.

Я горжусь, что имела честь работать с доктором Симонсом в течение почти 30 лет над уточнением основных патофизиологических механизмов локальных миофасциальных болевых синдромов и разработкой эффективных клинических методов лечения больных.

Джанет Г. Трэвелл (Janet G. Travell, М. D.)

Основной задачей словаря терминов является ознакомление читателя с терминами, представленными в «Руководстве», а также уточнение значения, в котором они используются. Словарь помещен в начале книги, чтобы при необходимости было легче уточнить значение термина. Комментарии к определениям терминов набраны курсивом.

Агонисты. Мышцы или мышечные пучки, имеющие такое анатомическое прикрепление, что при сокращении они усиливают действие друг друга.

Активация сокращения. Активация латентных миофасциальных триггерных точек, обусловленная внезапным сокращением мышцы, возникающем на фоне лечения ее антагониста методами растяжения. Активированные латентные триггерные точки усиливают напряжение в сокращенной мышце и могут спровоцировать появление интенсивных отраженных болей.

Активная миофасциальная триггерная точка. Очаг повышенной возбудимости в мышце или ее фасции, реализующийся в виде боли. Может проявляться отраженными болями в покое или при движениях, в которых принимает участие данная мышца. Активная триггерная точка болезненна при надавливании и дотрагивании, что препятствует полному растяжению мышцы, ослабляет ее, обычно болезненна при прямой пальпации, содействует локальному сокращению (локальная судорожная реакция) упругих мышечных волокон в ответ на адекватное раздражение, вызывает болезненность в референтных болевых зонах (зона отраженной боли) и часто провоцирует появление специфических вегетативных феноменов в этих зонах. Следует отличать от латентной миофасциальной триггерной точки.