_{90. Ibid. (p. 419).}

_{91. Ibid. (p 422).}

_{92. Ibid. (p. 438).}

_{93. Saudek CE. The hip, Chapter 17. In Orthopaedic and Sports Physical Therapy, edited by J. A, Gould III and G. i Davies, Vol. II. CV Mosby, St. Louis, 1985 (pp. 365–407, see p. 385)}

_{94. Ibid. (pp. 389–390).}

_{95. Sola AE. Treatment of myofascial pain syndromes In Recent Advances in the Management of Pam, edited by Costantino Benedetti, С. Richard Chapman, Guido Moncca. Raven Press, New York, 1984, Series title: Advances in Pain Research and Therapy Vol 7 (pp 467–485, see p. 480–481, Fig. 12).}

_{96. Sola AE-Trigger point therapy, Chapter 47 In Clinical Procedures in Emergency Mediane, edited by J. R Roberts and J. R. Hedges. W, B, Saundeis, Philadelphia, 1985 (pp 674–686, see pp. 681–683, Fig 47-9).}

_{97. Sola AE, Williams RL: Myofascial pain syndromes Neurology 6:91–95, 1956.}

_{98. Stookey B: Meralgia paraesthetica. JAMA 90:1705–1707, 1928.}

_{99. Stubbs NB, Capen EK, Wilson GL, An electromyographic investigation of the sartonus and tensor fascia latae muscles. Res Q Am Assoc Health Phys Educ 45:358–363, 1975.}

_{100. Teng P. Meralgia paresthetica. Bull Los Angeles Neurol Soc 37:75–83, 1972.}

_{101. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pam and Dysfunction: The Trigger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.}

_{102. Warfield С A: Meralgia paresthetica causes and cures. Hosp Pract 21:40A, 4 °C, 401, 1986}

_{103. Weber EF: Ueber die Langenverhaltnisse der Flelschfasern der Muskeln lm Allgemeinen Berichte Uber die Verhandlungen der Kdnigltch Sachsischen Gesellschaft der Wissemchaften Zu Leipzig MS, 1851.}

_{104. Winter Z: Referred pain in fibrositis. Med Rec 157:34–37, 1944.}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль проецируется над гребенчатой мышцей (m. pedineus) сразу же под паховой связкой, распространяясь в глубь паха и до тазобедренного сустава, иногда достигая передневнутренней поверхности бедра. Анатомия: в проксимальном отделе мышца прикрепляется к лобковой кости, в дистальном отделе — к задней поверхности бедренной кости ниже места прикрепления подвздошно-поясничной мышцы. Функция: гребенчатая мышца участвует в сочетанном приведении и сгибании бедра в тазобедренном суставе. Ее называют четвертой приводящей мышцей. Основным симптомом является стойкая боль, становящаяся еще более очевидной после инактивации ТТ в других трех приводящих мышцах и/или подвздошно-поясничной мышце. Активация и длительное существование триггерных точек может происходить при беге или падении на лестнице, после перелома шейки бедра или пересадки тазобедренного сустава, а также в ситуациях, когда возникает сопротивление приведению бедра, например при занятиях сексом и гимнастических процедурах. Длительное существование ТТ могут вызывать стойкие или повторные приведения бедра со сгибанием в тазобедренном суставе, а также системные факторы. При обследовании больного обнаруживают лишь незначительное ограничение объема движений. При исследовании миофасциальных триггерных точек выявляют выраженную болезненность в той части мышцы, которая располагается непосредственно под кожей. Щипковая пальпация по ходу мышечных волокон может вызвать резкие отраженные боли и локальные судорожные реакции. Ассоциированные ТТ могут отмечаться в подвздошно-поясничной мышце и/ил и других приводящих мышцах, особенно в длинной и короткой приводящих мышцах. Освобождение от миофасциальных ТТ осуществляют путем периодического охлаждения и растягивания во время пассивного отведения и разгибания ноги в тазобедренном суставе. После этого прикладывают горячий влажный компресс и выполняют полный объем активных движений. Иногда требуется проведение обкалывания и растягивания. В положении больного лежа на спине бедро отводят и вращают кнаружи, бедренную артерию определяют по ее пульсации. Затем под контролем пальпации выполняют обкалывание ТТ, проводя иглу в медиальном направлении, чтобы избежать повреждения бедренной артерии. К корригирующим действиям относятся компенсация неравенства длины нижних конечностей и/или уменьшения размеров одной половины таза («малый полутаз»), предотвращение длительного укорочения мышцы, особенно во время сидения; пациентам рекомендуют избегать таких видов активности, при которых может возникнуть резкая чрезмерная перегрузка мышцы.

Рис. 13.1. Распространение боли (светло-красный цвет), отраженной от триггерных точек (X) в правой гребенчатой мышце (темно-красный цвет), передневнутренняя проекция. Эссенциальная болевая зона обозначена сплошным красным цветом, а разлитая болевая зона— красными точками.

Миофасциальные ТТ в гребенчатой мышце вызывают глубокие ноющие боли в паху сразу же дистальнее паховой связки. Боли могут также распространяться на верхние отделы передневнутренней поверхности бедра (см. рис. 13.1) [5]. Пациенты часто указывают на наличие болей «в паху и в тазобедренном суставе», однако они могут плохо представлять себе точное место расположения тазобедренного сустава. Глубокая боль в паху может распространяться медиальнее до места прикрепления большой приводящей мышцы к тазовой кости.

Рис. 13.2. Места прикрепления правой гребенчатой мышцы (красный цвет), передневнутренняя проекция. В проксимальном и медиальном отделах мышца прикрепляется к верхней ветви лобковой кости, в дистальном отделе — к задней поверхности бедренной кости медиальнее ее средней линии.

В проксимальных отделах гребенчатая мышца прикрепляется к гребню верхней ветви лобковой кости латеральнее лобкового бугорка. Это место находится каудальнее и глубже паховой связки, также прикрепляющейся к лобковому бугорку (см. рис. 13.2 и 13.4) [6, 10].

Гребенчатая мышца формирует внутреннюю часть дна бедренного треугольника (скарповский треугольник). Этот треугольник ограничивается сверху паховой связкой, сбоку — портняжной мышцей и изнутри — длинной приводящей мышцей. Медиальнее гребенчатой мышцы дно треугольника образует короткая приводящая мышца, а латеральнее — подвздошно-поясничная мышца [19].

В дистальном отделе гребенчатая мышца прикрепляется к «гребенчатой линии» на задневнутренней поверхности бедренной кости [9]. «Гребенчатая линия» проходит в дистальном направлении от малого вертела (прикрепление подвздошно-поясничной мышцы) до шероховатой линии [33] (прикрепления медиальной широкой, а также большой и длинной приводящих мышц). Гребенчатая мышца покрывает верхние волокна короткой приводящей мышцы на участке, в котором они спускаются, чтобы прикрепиться к задней части бедренной кости (см. рис. 13.4) [8, 34]. За исключением того, что она обычно иннервируется бедренным нервом и ее волокна проходят в диагональном направлении, с анатомической точки зрения гребенчатая мышца сходна с короткой приводящей мышцей.

Гребенчатая мышца имеет множество вариантов строения. Она может быть полностью или частично разделена на поверхностную и глубокую, или же медиальную и латеральную части [6]. В последнем случае латеральная часть иннервируется либо ветвью бедренного нерва, либо, при его наличии, добавочным запирательным нервом, а медиальную часть иннервирует запирательный нерв 110].