_{17. Ibid. (p. 1148).}

_{18. Ibid. (p. 1262).}

_{19. Ibid. (p. 1265).}

_{20. Ibid. (p. 1288).}

_{21. Ibid. (p. 1408).}

_{22. Ibid. (p. 1458).}

_{23. Ibid. (p. 1530).}

_{24. Ibid. (p. 1534).}

_{25. Basmajian JV, SIoneckerCE: Grant's Meth od of Anatomy, 11th Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1989 (pp. 316–317).}

_{26. Ibid. (p. 332).}

_{27. Clemente CD: Gray’s Anatomy of the Human Body, American Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 270–271).}

_{28. Greenman PE: Innominate shear dysfunction in the sacroiliac syndrome. Manual Medicine 2:114–121, 1986.}

_{29. Greenman PE: Principles of Manual Medicine. Williams & Wilkins, Baltimore, 1989 (pp. 234, 236, 246).}

_{30. Smythe HA, Moldofsky H: Two contributions to understanding of the «fibrositis» syndrome. Bull Rheum Dis 28:928–931, 1977.}

_{31. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.}

_{32. Webster N, McKechnie JL: Webster’s Unabridged Dictionary, 2nd Ed. Dorset & Baber/New World Dictionaries/Simon and Schuster, New York, 1979 (p. 1069).}

_{33. Ibid. (p. 2018).}

_{34. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al.: American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the multicenter criteria committee. Arth Rheum 33:160–172, 1990.}

В этой вводной главе не повторяется уже описанное во вступительных главах (гл. 2–4) к тому 1 [93]. Она посвящена иным, отличающимся от описанных ранее, проблемам, которые были изучены и переоценены в последнее время. Мы рассмотрим наиболее значимые новые клинические данные, в том числе пять новых тем: вредное воздействие фторметановых аэрозолей на озоновый слой атмосферы; альтернативные способы лечения; метод Lewit; новые методы оценки миофасциальных триггерных точек (ТТ), а также современная терминология заболеваний, сопровождающихся мышечными болями. Еще один раздел посвящен мобилизации (восстановлению подвижности) крестцово-подвздошного сустава (КПС). Представлены также четыре дополнительных раздела: синдром избыточной подвижности; активация сокращения; методы обкалывания; переднее положение головы.

Как известно, озоновый слой атмосферы разрушается под воздействием некоторых вредных факторов внешней среды, к которым относятся и хлорфторуглероды. Для того чтобы точно оценить вред, наносимый широко применяющимися хлорфторуглеродами, могут потребоваться десятилетия. Сейчас же важно как можно быстрее остановить их массовый выброс в атмосферу. Тогда у нас будет время оценить степень уже нанесенного вреда и темпы восстановления атмосферы.

Vallentyne и VaUentyne считают: использование фторметана, представляющего собой смесь хлорфторуглеродов, должно быть прекращено [98]. Несмотря на то что используемые в медицине препараты выделяют в атмосферу мизерное количество хлорфторуглеродов по сравнению с производствами, выпускающими холодильные установки, мы разделяем высказываемое неоднократно мнение о том, что все возможности должны быть объединены для устранения этого пагубного влияния на атмосферу [84, 85].

К счастью, существуют альтернативные методы, способные заменить существующие способы лечения растягиванием и аэрозолями, содержащими фторметан [65, 72, 84, 85]. В то же время активные исследования направлены на поиск адекватной замены фторметана, хотя они могут продолжаться не один год. Эффект интермиттирующего холодового воздействия быстроиспаряющимися хладагентами может быть обеспечен и другими способами, поэтому в этом томе термин «орошение хладагентом и растягивание» заменен на «периодическое охлаждение с растягиванием». В некоторых случаях методики растягивания могут оказывать положительный эффект и без воздействия холода.

Периодическое охлаждение

Сенсорные и рефлекторные эффекты охлаждающей струи быстроиспаряющегося хладагента (например, фторметана) могут быть в значительной степени воспроизведены при аппликации кубика льда. Наиболее пригодной для этих целей является обычная вода, замороженная в пластиковой или бумажной чашечке. Обычная палочка для размешивания сахара, помещенная в чашечку с водой перед заморозкой, может служить удобной ручкой. После замерзания лед вытаскивают из чашечки и заворачивают в целлофан для предотвращения смачивания кожи тающим при соприкосновении с кожей льдом, которая должна оставаться сухой. Кусочком льда осуществляют поглаживания кожи в одном направлении параллельными движениями по той же схеме, по которой проводится орошение хладагентами. Описания соответствующих схем представлены в каждой главе, посвященной отдельным мышцам. Границы области, на которую производится воздействие, постепенно расширяются примерно с той же скоростью, что и при использовании хладагентов: 10 см в 1 с. При этом острый сухой край ледяного кубика имитирует струю хладагента. Кожа должна оставаться сухой, так как влажность снижает скорость изменения ее температуры под воздействием льда. Кроме того, наличие влаги способствует удлинению и углублению охлаждающего эффекта, что замедляет отогревание кожи. Так же как и в случаях применения быстроиспаряюшихся хладагентов, следует избегать охлаждения соседних мышц [65, 76, 93].

Несмотря на то что многие специалисты продолжают использовать хлорэтил, мы не можем рекомендовать его применение в качестве хладагента по целому ряду причин [94]. Он вызывает слишком сильное охлаждение, относится к быстродействующим общим анестетикам с низким уровнем безопасности и может в некоторых случаях привести к внезапной смерти больного. Он становится огнеопасным, когда его пары смешиваются с воздухом. Не стоит рекомендовать его для применения в домашних условиях.

Другие методики, использующие растягивание

Любая процедура инактивации миофасциальных ТТ приносит облегчение, если мышца пассивно удлинена (расслаблена) до точки сопротивления во время манипуляций и если после них она активно и медленно проходит этапы от полного укорочения (сокращение) до полного удлинения (расслабление) (если это позволяют ее механические и анатомические особенности). Снять напряжение, обусловленное воздействием ТТ, помогает также исключение влияния суставов, рядом с которыми проходит мышца, подвергающаяся лечению растягиванием.

Очень эффективным может быть сочетание различных способов, предложенное Karel Lewit и подробно описанное в разделе 3 данной главы.

Ишемическая компрессия заключается в интенсивном пальпаторном сдавливании ТТ в течение 20 с — 1 мин. Сила давления постепенно увеличивается по мере снижения болезненности ТТ и интенсивности напряжения в уплотненном пучке мышечных волокон. Сдавливание полностью прекращают, когда врач или больной почувствует, что напряженность ТТ стихает или когда ТТ перестает ощущать давление. Эта методика ранее уже была проиллюстрирована в главе 2 тома 1 и Travell и Simons [93], в данном томе также приводится множество примеров. Следует избегать пережатия кровеносных сосудов и нервов, поскольку это может привести к развитию онемения и покалывания. Ишемическая компрессия должна сопровождаться растягиванием мышцы, за исключением случаев, когда растягивание может быть противопоказано, например при избыточной подвижности суставов.

Глубокий поглаживающий массаж, техника проведения которого подробно описывается в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [93], используется при манипуляциях с поверхностно расположенными мышцами. (Термин глубокий растирающий массаж относится к другим методам, не обсуждаемым в этой главе.) Перед началом глубокого поглаживающего массажа кожные покровы и руки следует смазать кремом. Массируют область триггерной точки, оказывая нарастающее давление вдоль уплотненного мышечного пучка. Danneskiold-Samsoe и соавт. [10, 11] обнаружили, что применение этой техники при болезненных «узелках» при «фиброзите» или «миофасциальных болях» приводит к исчезновению симптоматики у большинства больных после 10 сеансов массажа. У таких больных после первых сеансов отмечается временное увеличение уровня миоглобина в сыворотке крови, которое исчезает при последующих сеансах по мере регресса симптоматики.