_{67. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pam and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkms, Baltimore, 1983.}

_{68. Wood J. On some varieties in human myology. Pwc R Soc Lond 13:299–303, 1864.}

Длинный сгибатель пальцев стопы и длинный сгибатель большого пальца стопы

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя пальцев стопы (flexor digitorum longus pedis) ощущается по середине подошвенной поверхности переднего отдела стопы, несколько проксимальнее четырех меньших пальцев стопы разлитая болевая зона захватывает подошвенную поверхность указанных пальцев. Миофасциальные триггерные точки длинного сгибателя большого пальца стопы (flexor hallucis longus) вызывают боль по подошвенной поверхности большого пальца и в области головки I плюсневой кости. Анатомия: длинный сгибатель пальцев стопы прикрепляется проксимально к задней поверхности большеберцовой кости и дистально — к основанию дистальной фаланги каждого из четырех меньших пальцев стопы. Длинный сгибатель большого пальца стопы прикрепляется проксимально к задней поверхности малоберцовой кости и дистально — к дистальной фаланге большого пальца стопы. Его сухожилие проходит глубже сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы, дистальнее внутренней лодыжки, позади которой проходят оба этих сухожилия. Иннервацияобоих длинных сгибателей пальцев стопы осуществляется ветвями большеберцового нерва. Функция длинных сгибателей пальцев состоит в том, чтобы помочь в сохранении равновесия когда вся масса тела приходится на передний отдел стопы и стабилизации стопы и голеностопного сустава во время средней и поздней остановочных фаз шагового цикла. Длинный сгибатель пальцев стопы более активен чем длинный сгибатель большого пальца стопы при мощных физических нагрузках. Основное действие обоих мышц — сгибателей пальцев в «свободной» от нагрузки нижней конечности — мощное сгибание дистальной фаланги соответствующих пальцев стопы и слабое сгибание других суставов пальцев. Очень важной функцией обеих мышц является участие в контролировании подвижности суставов стопы в боковой и фронтальной плоскости, особенно когда положение стопы фиксировано. Главный симптом миофасциальных триггерных точек длинных сгибателей пальцев стопы — болезненность стопы при нагрузке всей массы тела. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду другие миофасциальные синдромы, «расколотую голень» хронический синдром сдавления миофасциальных футляров голени и разрыв сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы. При этом особое значение приобретает положение пальцев стопы. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек длинных сгибателей пальцев стопы могут быть следствием бега по неровной дороге особенно если бегун обут в старую, потрепанную обувь. Ходьба или бег босиком по сыпучему песку, структурная деформация стопы Morton или состояния вызывающие чрезмерную пронацию или нестабильность стопы обусловливают длительное существование миофасциальных ТТ на очень продолжительный срок. Обследование больного включает оценку походки величины объема разгибания пальцев, конфигурации стопы, силы сгибателей пальцев и износа обуви. Исследование миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя пальцев стопы проводится при помощи поверхностной и глубокой пальпации между задней поверхностью большеберцовой мышцы и внутренним краем икроножной мышцы. Обнаружить миофасциальную триггерную точку длинного сгибателя большого пальца стопы и вызванную ею болезненность можно, прижав мышцу к малоберцовой кости, сильно надавливая пальцем на апоневроз икроножной и камбаловидной мышц. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем периодического охлаждения и растягивания длинных сгибателей пальцев стопы с использованием хладагента или пакета со льдом. Охлаждение выполняют параллельными продольными полосами над кожными покровами голени, подошвенной поверхностью стопы и пальцев. При этом стопу одновременно с охлаждением пассивно устанавливают в положение тыльного сгибания и эверсии при полном разгибании дистальных фаланг всех пальцев. Процедура завершается согреванием кожных покровов голени и стопы и выполнением медленных активных движений в голеностопном суставе. Немаловажное значение имеет программа домашнего самолечения при помощи физических упражнений, направленных на увеличение активного объема подвижности во всех суставах стопы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя пальцев стопы требует точного знания анатомии, в частности местоположения задних и передних большеберцовых сосудов и глубокого малоберцового нерва, на другой стороне межкостной мембраны. Обкалывание длинного сгибателя большого пальца стопы является более трудным и требует очень точного знания анатомического расположения малоберцовых сосудов. Корригирующие действия состоят в замене старой изношенной обуви на новую, адекватной поддержке I плюсневой кости и сводов стопы, если в этом возникает необходимость, а также ограничении занятий ходьбой и бегом трусцой (прежде всего проводить тренировки следует только по ровной дороге). Больной должен самостоятельно выполнять растягивающие физические упражнения по особой программе, постепенно наращивая интенсивность нагрузок на мышцы.

Рис. 25.1. Распространение отраженной боли (ярко-красный цвет) из триггерных точек (X) в длинном сгибателе пальцев стопы (правая сторона, вид сзади). Эссенциальная болевая зона (сплошной красный цвет) показывает характерное распространение боли триггерными точками. Разлитая болевая зона отмечена красными точками.

_{а — для длинных сгибателей пальцев стопы (темно-красный цвет); б — для длинного сгибателя большого пальца стопы (розовый цвет)}

Миофасциальные триггерные точки длинного сгибателя пальцев стопы вызывают боль и болезненность при надавливании в первую очередь в области середины подошвенной поверхности переднего отдела стопы, проксимальнее четырех меньших пальцев стопы, разлитая болевая зона иногда может захватывать эти пальцы (см. рис. 25.1, а). Иногда эти миофасциальные ТТ отражают боль по внутренней стороне голеностопного сустава и в икры, но не в область пятки. Поэтому, когда пациент начинает жаловаться на болезненность по подошвенной стороне переднего отдела стопы, то очень немногие врачи начинают с обследования икр для выяснения источника боли.

Миофасциальные триггерные точки длинного сгибателя большого пальца стопы вызывают отраженную боль строго по подошвенной поверхности большого пальца и головки I плюсневой кости (см. рис. 25.1, б). Иногда боль может иррадиировать проксимально на незначительное расстояние по подошвенной поверхности стопы, не распространяясь на область пятки или на голень.

Рис. 25.2. Прикрепления длинных сгибателей пальцев стопы, правая сторона, вид сзади. Длинный сгибатель пальцев стопы окрашен темно-красным цветом, а длинный сгибатель большого пальца — красным цветом средней интенсивности.

Две длинные (наружные) мышцы — сгибатели пальцев занимают глубокий задний миофасциальный футляр голени вместе с задней большеберцовой и подколенной мышцами [41].