_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. McMinn RMH, Hutchings RT, Logan BM. Color Atlas of Foot and Ankle Anatomy. Apple ton-Century-Crofts, Connecticut, 1982 (P-26),}

_{2. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dytfuftction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальной триггерной точки в передней большеберцовой мышце (m. tiblalis anterior) концентрируется по передневнутренней поверхности лодыжки и по тыльновнутренней поверхности большого пальца стопы. Разлитая болевая зона может опускаться дистально по голени вплоть до лодыжки. Анатомия: передняя большеберцовая мышца прикрепляется несколько проксимальнее наружного мыщелка большеберцовой кости, к ее наружной поверхности, вплетаясь в окружающие фасциальные структуры. Дистально сухожилие передней большеберцовой мышцы прикрепляется по внутренней и подошвенной поверхности медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости. Функция: во время ходьбы мышца предотвращает «шлепанье» стопы при соприкосновении пятки с площадью опоры, а также обеспечивает ощущение пальцами поверхности пола во время фазы качания шагового цикла. Передняя большеберцовая мышца очень активна во время бега трусцой, бега на короткие дистанции, прыжках вверх на двух ногах и других видах активности. Она работает в качестве тыльного сгибателя стопы на уровне голеностопного сустава и обеспечивает супинационное положение стопы в подтаранном и поперечном суставах. В этой мышце преобладают предплюсные волокна типа I (медленно включающиеся). Симптомы, вызываемые ТТ в передней большеберцовой мышце, включают иррадиирующую боль и болезненность при прикосновении к надавливанию по передневнутренней поверхности лодыжки и большого пальца, болезненную подвижность и слабость в голеностопном суставе, пропульсию или даже падение во время ходьбы вследствие снижения силы тыльного сгибания стопы. Отраженная боль в передней большеберцовой мышце может напоминать таковую в длинном разгибателе большого пальца и двух других мышцах, входящих в передний миофасциальный футляр голени, хотя имеет и отличия. Симптомы синдрома сдавления переднего мышечно-фасциального (миофасциального) футляра голени обязательно следует дифференцировать от миофасциальной боли. Активация миофасциальной триггерной точки обычно бывает следствием значительной перегрузки передней большеберцовой мышцы или травматического повреждения, сопровождающегося повреждением костей голени или стопы. При обследовании больного обычно выявляют тенденцию к «шлепанью» и «свисанию» стопы во время ходьбы; определяют глубокую болезненность мягких тканей при надавливании в зоне отраженной боли, легкую слабость, а также ограничение объема подвижности (растягивание) передней большеберцовой мышцы. При исследовании миофасциальной триггерной точки выявляют уплотненные пучки мышечных волокон, располагающихся параллельно большеберцовой кости, с очаговым уплотнением в верхней трети мышцы. Щипковая пальпация в этой зоне вызывает заметную локальную судорожную реакцию, при пальцевом надавливании возникает отраженная боль, характерная для активной ТТ. Освобождение от миофасциальных триггерных точек выполняют путем периодического охлаждения и растягивания. Охлаждение (льдом или хладагентом) осуществляют параллельными полосами над областью расположения мышцы и зоной отраженной боли. Одновременно производят пассивное подошвенное сгибание и легкое эверсное движение, что позволяет удлинить мышцу. Этот технический прием можно усилить постизометрической релаксацией и реципрокным торможением Очень эффективным средством инактивации миофасциальной ТТ в передней большеберцовой мышце может оказаться массаж. Обкалывание миофасциальных триггерных точек осуществляют иглой размера 21, длиной 38 мм, вводимой под углом 45° в сторону большеберцовой кости, чтобы избежать повреждения передних большеберцовых артерий и вены и глубокого малоберцового нерва. При прокалывании иглой ТТ наблюдается локальная судорожная реакция. Периодическое охлаждение и растягивание мышцы после проведения обкалывания, а затем согревание обработанного участка влажным горячим компрессом помогут инактивировать резидуальные ТТ в мышцах голени. По окончании процедуры совершают активные движения, чтобы восстановить нормальную функцию передней большеберцовой мышцы. Корригирующие действия направлены на предотвращение повторной активации миофасциальных ТТ в этой мышце путем самостоятельного растягивания мышцы в домашних условиях в соответствии со специальной программой физических упражнений, а также на изменение условий, провоцирующих укорочение передней большеберцовой мышцы, например отрегулировав уровень педали газа в автомобиле. Круиз-контроль позволяет периодически освобождать конечность и давать мышцам отдых, что крайне важно в длительных поездках. Освобождение антагонистов передней большеберцовой мышцы, например икроножной мышцы, помогает поддерживать баланс сил и снижать физические перегрузки мышц передней поверхности голени.

Рис. 19.1. Распределение отраженной боли (темно-красный цвет) из миофасциальной ТТ (X) на уровне ее обычной локализации в правой передней большеберцовой мышце (розовый цвет). Вид спереди, стопа слегка отведена. Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками.

Миофасциальные триггерные точки в передней большеберцовой мышце отражают боль и вызывают: болезненность при прикосновении прежде всего по переднемедиальной поверхности лодыжки и над тыльно-медиальной поверхностью большого пальца стопы (см. рис. 19.1). Кроме того, разлитая болевая зона может распространяться вниз по берцовым костям в области лодыжки и по переднемедиальной стороне стопы [86, 87, 96]. Миофасциальные ТТ обычно локализуются в верхней трети передней большеберцовой мышцы (см. рис. 19.1).

Другие авторы сообщали, что миофасциальные ТТ передней большеберцовой мышцы отражают боль по передней поверхности голени и тыльной поверхности лодыжки [88–90], в большой палеи стопы [49] или нижнюю часть голени (стопу и лодыжку), вплоть до тыльной поверхности большого пальца [7, 90].

Миофасциальные ТТ в передней большеберцовой мышце иногда являются главной жалобой у детей. Характер отраженной боли у детей сходен с таковым у взрослых [14].

_{Gutstein [42] описал одного больного с резкой жгучей болью в стопе и коленном суставе, возникавшей после очень продолжительного пребывания в положении стоя. Он отнес эту боль на счет болезненных пятен, разбросанных вдоль нижней половины передней большеберцовой мышцы. Лечение теплом и массаж, болезненных участков сняли ощущения боли в голени.}

_{Kellgren [52] вводил 0,1 мл гипертонического солевого раствора в точки проксимальной и средней частей брюшка передней большеберцовой мышцы, что немедленно вызывало появление отраженной боли, которая распространялась по наружной и средней частям передней поверхности голени до голеностопного сустава у 14 обследованных. Некоторые испытуемые чувствовали боль только в лодыжке, некоторые — только в нижней части голени. Это очень напоминало распределение отраженной боли у пациентов с миофасциальными ТТ передней большеберцовой мышцы, за исключением того, что болезненность отсутствовала по тыльной поверхности большого пальца стопы. Инъекция 0,05 мл гипертонического солевого раствора в сухожилие передней большеберцовой мышцы вызывала появление диффузной боли в ограниченной области по внутренней поверхности подъема стопы у всех обследованных [52].}