_{S. S, 24-летний врач-физиотерапевт, отметил, что год назад, находясь в утомленном состоянии, он маршировал, и при этом происходило резкое приведение бедра в сочетании с частичным сгибанием его в тазобедренном суставе. Внезапно во время одного из движений он почувствовал боль в правом паху спереди от тазобедренного сустава. При попытке продолжить эти занятия боль усилилась. Нарастающая болезненность привела к тому, что он был вынужден избегать любой активности, при которой происходит приведение бедра. Острая фаза длилась несколько недель. Боль возникала даже при обычной ходьбе. Консервативное лечение при помощи льда, горячего влажного обертывания и ультразвука оказалось неэффективным. Ситуация ухудшалась при повторных попытках комбинированного сгибания, отведения и наружной ротации бедра (поза лотоса), чтобы преодолеть боль.}

_{Бального лечили двое врачей общей практики и пять физиотерапевтов, но так же без всякого эффекта. На рентгенограмме не было отмечено существенных изменений, за исключением минимального склероза в области вертлужной впадины.}

_{При первом осмотре больной предъявлял жалобы на мучительные и раздражающие боли, не приводящие тем не менее к обездвиженности. Он перестал заниматься гимнастикой. У него не было болей в покое и при обычных видах активности. Однако при попытке сесть в позу логоса отмечалось ограничение отведения правого бедра в тазобедренном суставе, при этом отведение сопровождалось усилением болей в паху. Менее выраженная боль этой же локализации возникала в положении стоя при сочетании полного приведения и умеренного сгибания правой ноги.}

_{Неравенства длины нижних конечностей или уменьшения размеров одной половины таза обнаружено не было. При исследовании мышц тазобедренной области выявили напряжение всей гребешковой мышцы, уплотненный пучок в ней и чрезвычайно болезненную точку в этом пучке При щипковой пальпации болезненного участка не было отмечено локальной судорожной реакции или иррадиирующих болей}

_{После обкалывания ТТ в гребенчатой мышце с последующим охлаждением и растягиванием всех приводящих мышц, включая и гребенчатую, отметили снижение чувствительности ТТ примерно на 50 %. Через 2 нед самостоятельной постизометрической релаксации [23] для плавного растягивания приводящих мышц в позе лотоса больной отмстил восстановление полного объема подвижности, в которой задействуется гребенчатая мышца. Приведение согнутого бедра в положении стоя стало менее болезненным, и больной смог выполнять упражнения на растягивание без ощущения дискомфорта.}

_{КОММЕНТАРИЙ}

_{Этот случай необычен тем, что он представляет синдром единичной (гребенчатой) мышцы. Начальное лечение при помощи обкалывания и растягивания выбрали вместо охлаждения и растягивания потому, что этот миофасциальный синдром единичной мышцы не регрессировал на фоне консервативной терапии.}

_{Отсутствие прогрессирования симптоматики, а также быстрая и стойкая реакция на лечение свидетельствуют об отсутствии необходимости исключения системных факторов, обусловливающих длительное существование миофасциальных ТТ.}

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Anderson JE: Grant's Atlas of Anatomy, Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig 4-20).}

_{2. Ibid. (Fig. 4-22).}

_{3. Ibid. (Fig. 4-39).}

_{4. Ibid. (Fig. 4-40).}

_{5. Baker BA: Myofascial pain syndromes: ten single muscle cases. J Neurol Orthop Med Surg 10:129–131, 1989}

_{6. Bardeen CR; The musculature. Sect. 5 In Morris's Human Anatomy, edited by С. M. Jackson, Ed. 6, Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 504).}

_{7. Bowman AJ Jr, Carpenter AA, lovino J, et al lntrapelvic complications of hip surgery; a case report of obturator nerve entrapment Orthopedics 2:504–506, 1979}

_{8. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects. 39–43, 45–48)}

_{9. Clemente CD: Gray's Anatomy of the Human Body, American Ed. 30 Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 278–279).}

_{10. Ibid. (pp. 563–564),}

_{11. Ibid. (pp. 1230–1232).}

_{12. Duchenne GB. Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. Lippmcott, Philadelphia, 1949 (pp. 266, 267).}

_{13. Ferner H, Staubesand J: Sobotta Allas of Human Anatomy, Ed. 10, Vol. 2. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig. 407).}

_{14. Ibid. (Figs. 415, 416).}

_{15. Ibid. (Fig. 417).}

_{16. Ibid. (Fig. 420).}

_{17. Ibid. (Fig. 421).}

_{18. Hollingshead WH. Functional Anatomy of the Limbs and Back, Ed. 4 W. B. Saunders, Philadelphia, 1976 (pp 271, 300–302, 304).}

_{19. Hollingshead WH: Anatomy for Surgeons, Ed. 3., Vol. 3, The Back and Limbs. Harper& Row, New York, 1982 (pp. 685, 696–698).}

_{20. Janda V: Muscle Function Testing. Butterworths, London, 1983 (pp, 161, 169, 176).}

_{21. Ibud. (pp. 161, 164, 169, 171).}

_{22. Kendall FP, McCreary EK: Muscles, Testing and Function, Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (p. 178).}

_{23. Lewit K, Simons DG Myofascial pain relief by post-isometric relaxation. Arch Phys Med Rehabil 65:452–456, 1984}

_{24. McMinn RMH, Hutchings RT: Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (p. 244).}

_{25. Ibid. (p. 270).}

_{26. Ibid. (p. 298).}

_{27. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 329).}

_{28. Rasch PJ, Burke RK Kinesiology and Applied Anatomy, Ed 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (p. 272).}

_{29. Ibid. (p. 282).}

_{30. Rold JF, Rold BA. Pubic stress symphysitis in a female distance runner. Phys Sportsmed 14:61–65, 1986.}

_{31. Spalteholz W: Handatlas der Anatomle des Afenschen, Ed. П, Vol. 2. S Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 349, 350).}

_{32. Takebe K, Vitti M, Basmajian JV; Electromyography of pectmeus muscle. Anat Res 180:281–283, 1974.}

_{33. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy; translated by M E. Paul, Ed. 2, Vol. I. Macmillan, New York, 1919 (p. 132, Fig 320)}

_{34. Ibid. (p. 352).}

_{35. Tiavell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.}

Прямая мышца бедра, медиальная широкая мышца бедра, промежуточная широкая мышца бедра и латеральная боковая широкая мышца бедра

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Боль, отраженная от миофасциальных ТТ в группе четырехглавой мышцы бедра, распространяется по медиальной, передней и боковой поверхности бедра и колена. Чаще всего ТТ в прямой мышце бедра (m. rectus femoris) локализуется в верхнем отделе мышцы на уровне нижних передних отделов бедра и передней поверхности колена. ТТ в медиальной широкой мышце бедра (m. vastus medialis) отражают боль в колено в переднемедиальном направлении и вверх по передневнутренней поверхности бедра. Боль, отраженная от промежуточной широкой мышцы бедра (m. vastus intermedius), иррадиирует в средние отделы передней поверхности бедра, а латеральная широкая мышца бедра (m. vastus lateralis), насчитывающая по меньшей мере пять участков, в которых развиваются ТТ, проецирует боль вдоль боковой поверхности бедра от таза и большого вертела бедренной кости до боковой поверхности калена. Анатомия: места прикрепления прямой мышцы бедра располагаются таким образом, что эта мышца пересекает тазобедренный и коленный суставы в отличие от трех широких мышц, пересекающих лишь коленный сустав В проксимальном отделе прямая мышца бедра прикрепляется к тазовым костям в области передней верхней подвздошной ости Промежуточная широкая мышца бедра, расположенная глубже, прикрепляется на довольно большом протяжении к переднебоковой поверхности бедренной кости. Латеральная и медиальная широкие мышцы бедра прикрепляются, каждая на соответствующей стороне, к задней поверхности бедренной кости. Сухожилия всех четырех головок четырехглавой мышцы бедра, объединяясь, образуют мощное сухожилие, прикрепляющееся в дистальных отделах к основанию надколенника. Надколенник прикрепляется к бугристости большеберцовой кости с помощью связки надколенника. Функция: квадратная мышца бедра вызывает напряжение бедра (обратное действие), а также контролирует сгибание в коленном суставе. Ее деятельность легко подавляется при нарушении движений в коленном суставе, например при выпоте в полости сустава. Косые (дистальные, диагональные) волокна медиальной широкой мышцы бедра противодействуют смещению надколенника в сторону, вызванному латеральной широкой мышцей бедра (что является очень важной функцией). В свободном положении стопы квадратная мышца бедра вызывает разгибание в коленном суставе (все четыре головки), а также способствует сгибанию бедра в тазобедренном суставе (только прямая мышца бедра) Прямая мышца бедра образует функциональную единицу для сгибания в тазобедренном суставе вместе с подвздошно-поясничной и гребенчатой мышцами, им противостоят большая ягодичная мышца и мышцы — сгибатели голени. Симптомы ТТ в квадратной мышце бедра характеризуются преимущественно болью и слабостью. Так как квадратная мышца бедра является единственным мощным разгибателем колена, любые ТТ в этой мышце вызывают ограничение разгибания в коленном суставе. При ТТ в медиальной и иногда в латеральной широкой мышце бедра нога может подкашиваться в колене. ТТ в любой из этих двух мышц могут вызвать нарушение ровного положения надколенника. ТТ в прямой мышце бедра, а также в медиальной и латеральной широких мышцах бедра могут приводить к нарушениям сна. ТТ в латеральной широкой мышце бедра могут провоцировать боль по наружной поверхности бедра и/или ограничение подвижности надколенника при разгибании в коленном суставе. Дифференциальная диагностика при болях в колене должна включать рассмотрение и других причин, таких как тендинит сухожилий квадратной мышцы бедра или надколенника, а также суставные органические и функциональные расстройства. Активация миофасциальных триггерных точек в квадратной мышце бедра может произойти при падении или когда человек оступился, а также при травматическом поражении или при инъекции в мышцу раздражающего вещества. Длительное существование ТТ в квадратной мышце бедра вызывает уплотнение мышц — сгибателей голени, которые препятствуют полному разгибанию в коленном суставе и, таким образом» вызывает избыточную нагрузку на группу квадратной мышцы бедра. Глубокий коленный сгиб также способствует перегрузке мышцы. Обследование больного начинают с оценки походки, обращая внимание на наличие асимметрий, отклонений и неравенства длины отдельных сегментов нижних конечностей. Силу и объем движений исследуют раздельно в прямой мышце бедра и трех широких мышцах бедра. Нарушение подвижности надколенника свидетельствует об уплотнении соответствующей головки мышцы. Исследование миофасциальных триггерных точек проводят при помощи поверхностной пальпации, определяя ТТ в проксимальных отделах квадратной мышцы бедра. ТТ, которые обычно вызывают изгиб колена кзади, локализуются у медиального края медиальной широкой мышцы бедра в месте начала косых волокон. Глубокие ТТ в промежуточной широкой мышце бедра плохо локализуются при пальпации. ТТ в дистальных отделах латеральной широкой мышцы бедра, блокирующие надколенник, располагаются поверхностно, но определить их можно, лишь сдвинув надколенник в дистальном направлении, чтобы приоткрыть эти ТТ. Множественные группы ТТ в средних двух четвертях латеральной широкой мышцы бедра обычно, хотя и с трудом, выявляют при поверхностной пальпации. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют с применением периодического охлаждения и растягивания прямой мышцы бедра при одновременном разгибании ноги в тазобедренном и сгибании в коленном суставах, обрабатывая льдом или хладагентом область мышцы и зоны отраженной боли. Для растягивания остальных трех головок квадратной мышцы бедра достаточно лишь сгибания в коленном суставе. Для растягивания каждой отдельной головки мышцы больной должен располагаться в различных положениях, а холодовое воздействие оказывают над самими мышцами и зонами их отраженной боли. При устранении наиболее дистальных ТТ в латеральной широкой мышце бедра во время сгибания колена надколенник смещают в дистальном направлении. Перед проведением растягивания медиальной широкой мышцы бедра следует провести периодическое охлаждение и растягивание длинной и короткой приводящих мышц. Охлажденную кожу необходимо согреть горячим влажным компрессом, а затем больной несколько раз выполняет полный объем движений. За редким исключением обкалывание миофасциальных триггерных точек в квадратной мышце бедра не представляет трудностей. Следует быть осторожным при обкалывании области ТТ₂, расположенной вдоль медиального края медиальной широкой мышцы бедра в непосредственной близости от бедренных артерии, вены и нерва. ТТ в латеральной и промежуточной широких мышцах бедра, расположенные в глубине на уровне средних отделов бедра, обманчиво безболезненны при поверхностной пальпации и поэтому с трудом локализуются при необходимости провести обкалывание, хотя и не представляют значительной угрозы. Для того чтобы локализовать ТТ и провести обкалывание дистальной области ТТ₁ в латеральной широкой мышце бедра, вызывающей ограничение подвижности надколенника, последний необходимо сместить в дистальном на правлении. К корригирующим действиям относится предотвращение наклонов со сгибанием в коленных суставах и перегрузки квадратной мышцы бедра, возникающей при подъеме тяжестей с пола, что достигается таким образом, чтобы не происходило перенапряжения мышц спины и бедра. У больных с ТТ в латеральной широкой мышце бедра, вызывающей подкашивание ноги в колене, используют специальную набойку на подошву в тех случаях, когда II плюсневая кость длиннее I или при наличии чрезмерной пронации стопы. Добиться стойкой ремиссии способствуют домашние упражнения на самостоятельное растягивание мышц. Инактивации ТТ в латеральной широкой мышце бедра способствует самостоятельный массаж при помощи теннисного мяча. Упражнения на растягивание мышц необходимо начинать с медленного сокращения с растягиванием мышцы, освобожденной от действия силы тяжести. Сокращение с укорочением мышцы под действием силы тяжести следует начинать лишь после инактивации ТТ во взаимосвязанных мышцах.