Рис. 14.1. Распространение боли (ярко-красный цвет), отраженной от основной триггерной точки (X) в правой прямой мышце бедра (темно-красный цвет). Другие части четырехглавой мышцы бедра окрашены в светло-красный цвет. Сплошным ярко-красным цветом обозначена эссенциальная болевая зона, отмечающаяся практически в каждом случае при наличии этой ТТ. Точками указано расширение эссенциальной болевой зоны, возникающее в некоторых случаях.

Триггерные точки (ТТ) во всех четырех головках четырехглавой мышцы отражают боль в область бедра и колена. Только ТТ в прямой мышце бедра и медиальной широкой мышце бедра вызывают боли по передней поверхности колена. ТТ в латеральной широкой мышце бедра индуцируют боль по заднебоковой поверхности колена. Отраженная боль от ТТ прямой мышцы бедра чаще всего ощущается глубоко в коленном суставе, что отличает ее от боли в области колена, отраженной от медиальной и латеральной широких мышц бедра.

Прямая мышца бедра («загадка с двумя суставами») (см. рис. 14.1)

Так же как и ТТ в длинной головке трехглавой мышцы плеча, ТТ в прямой мышце бедра встречаются очень часто и гак же часто остаются незамеченными. При обычной повседневной жизнедеятельности ни одна из этих двусуставных мышц не подвергается полному растягиванию. Изредка их исследуют, чтобы установить, не являются ли они источниками ограничения объема подвижности в соответствующих суставах. Прямая мышца бедра представляет собой «загадку с двумя суставами», так как обычно ее ТТ появляются на уровне тазобедренно го сустава, в верхних отделах бедра сразу же под передней нижней подвздошной остью, однако боль при этом ощущается в области колена и вокруг надколенника (см. рис. 14.1), а иногда и в коленном суставе. У пациентов с этими ТТ в ночное время часто отмечаются мучительные ноющие боли в нижнепередних отделах бедра над областью колена. Пока больные не узнают, каким образом полностью растягивать мышцу, они не могут найти какой-либо позы или движения, позволяющих не ощущать боли. В некоторых случаях ТТ в прямой мышце бедра локализуется в нижней части над коленом рядом с надколенником и отражает боль в коленный сустав.

Медиальная широкая мышца бедра («подкашивающая» ногу в колене) (см. рис. 14.2)

Рис. 14.2. Распространение боли (темно-красный цвет), отраженной от триггерных точек (X) в правой медиальной широкой мышце бедра (красный цвет умеренной интенсивности). Остальные части четырехглавой мышцы бедра, сохраненные для ориентации, окрашены в светло-красный цвет. Прямая мышца бедра (также окрашенная в светло-красный цвет) отсечена и удалена. Сплошным красным цветом обозначена эссенциальная болевая зона, отмечающаяся практически в каждом случае при наличии этих ТТ. Точками указано расширение эссенциальной болевой зоны, возникающее в некоторых случаях.

_{а — дистальная TT1; б — проксимальная ТТ2.}

ТТ₁, наиболее часто встречающаяся в области ТТ в медиальной широкой мышце бедра, отражает боль по передней поверхности колена (см. рис. 14.2, а), как это было показано ранее [101, 102, 113]. Более проксимально расположенная область ТТ₂ отражает ноющую боль по передневнутренней поверхности колена и нижней части бедра (см. рис. 14.2, б).

ТТ в этой мышце легко остаются незамеченными, поскольку уплотненные пучки мышечных волокон вызывают лишь минимальное ограничение движений в коленном суставе, а ТТ могут и не индуцировать боли, ограничиваясь лишь нарушениями функций мышцы. Медиальная широкая мышца бедра часто «бездельничает». Через несколько недель или даже месяцев начальная болевая фаза, обусловленная ТТ в этой мышце, переходит в фазу торможения. Боль сменяется неожиданными эпизодами слабости в четырехглавой мышце бедра, приводящими к «подкашиванию» в колене. Эта неожиданная слабость может приводить к падению и травмам.

В 85 случаях миофасциальных болей у детей медиальная широкая мышца бедра заняла второе место по частоте развития ТТ (11 %) [19]. Как правило, характер распределения отраженной боли у детей соответствовал таковому, свойственному ТТ₁ у взрослых.

Промежуточная широкая мышца бедра («разочаровывающая») (см. рис. 14.3)

Рис. 14.3. Распространение боли (темно-красный цвет), отраженной от основной триггерной точки (X) в правой промежуточной широкой мышце бедра (красный цвет средней интенсивности). Другие части четырехглавой мышцы бедра окрашены в светло-красный цвет. Прямая мышца бедра отсечена и удалена. Сплошным темно-красным цветом обозначена эссенциальная болевая зона, отмечающаяся практически во всех случаях. Точками указано расширение эссенциальной болевой зоны, отмечающееся в некоторых случаях. В более дистальных отделах мышцы могут отмечаться дополнительные триггерные точки.

Промежуточная широкая мышца бедра называется «разочаровывающей», поскольку в ней развиваются многочисленные ТТ, которые невозможно пальпировать напрямую. Эти ТТ располагаются под прямой мышцей бедра. Боль, отраженная от этих ТТ, иррадиирует по передней поверхности бедра до уровня колена, при этом наиболее интенсивные боли отмечаются посередине бедра (см. рис. 14.3). При наличии нескольких ТТ в промежуточной широкой мышце бедра отраженная боль распространяется по передненаружной поверхности верхних отделов бедра. Как правило, в этой мышце отмечаются несколько ТТ одновременно, и в редких случаях ТТ может быть единичной.

Kellgren отметил, что введение 0,1 мл 6 % гипертонического раствора в промежуточную широкую мышцу бедра вызывало боль в колене [60].

Латеральная широкая мышца бедра («застрявший надколенник») (см. рис. 14.4)

Рис. 14.4. Распространение боли (ярко-красный цвет), отраженной от триггерных точек (X) в правой латеральной широкой мышце (темно-красный цвет). Прямая мышца бедра обозначена светло-красным цветом. Сплошным красным цветом обозначена эссенциальная болевая зона, отмечающаяся практически во всех случаях при наличии этих триггерных точек. Точками указано расширение (разлитая болевая зона) эссенциальной болевой зоны. ТТ₁ ограничивает подвижность надколенника. ТТ₄ расположена рядом с широкой фасцией и продуцирует молниеносные боли, мешающие спать на пораженной стороне.

Для латеральной широкой мышцы бедра характерно развитие множественных ТТ вдоль боковой поверхности бедра. Эта мышца является наиболее крупной среди всех головок четырехглавой мышцы бедра. Ее пять областей ТТ (см. рис. 14.4) могут отражать боль вдоль всей протяженности бедра сбоку и по наружной поверхности колена. Иногда боль по наружной поверхности бедра доходит до тазового гребня. Поверхностные ТТ чаще индуцируют локальную болезненность, тогда как при глубоких ТТ боль распространяется вверх и вниз по бедру. Если ТТ в латеральной широкой мышце бедра отражают боль в проксимальные отделы бедра, пациенты часто не могут лечь на пораженную сторону, что приводит к нарушению сна в ночное время. Good [48] обнаружил, что миалгические очаги (по-видимому, ТТ) в латеральном отделе латеральной широкой мышцы бедра отражают боль в область колена.