Отличительной чертой множественных ТТ в латеральной широкой мышце бедра является симптом «застрявшего надколенника», дополняющий боль вокруг боковой границы надколенника, которая иногда распространяется по боковой поверхности бедра (см. рис. 14.4). Этот симптом был описан в наблюдении Nielsen [87] и проиллюстрирован [103, 113]. Боль от ТТ1 может отмечаться в области коленного сустава и иногда по задней поверхности колена, как это было показано у детей [19]. Задняя ТТ2 вызывает боль сбоку от надколенника, а отраженная боль захватывает большую область вверх по боковой поверхности бедра и вниз по боковой поверхности голени дистальнее болевого паттерна, характерного для ТТ1. Заднебоковая область ТТ3, локализующаяся посередине бедра, отражает боль по всей заднебоковой поверхности бедра, а также в боковую часть подколенной ямки. Эта область ТТ является единственной, которая индуцирует боль по задней поверхности колена.
«Осиное гнездо» ТТ, расположенное спереди в средних отделах бедра в области ТТ4, вызывает мучительные боли по всей боковой поверхности бедра, несколько спереди от ТТ3, распространяющиеся кверху до уровня тазового гребня. В дистальном направлении боль, отраженная от ТТ4, распространяется вдоль боковой границы надколенника, но не кзади на подколенную ямку. Область ТТ5, расположенная в проксимальном: конце латеральной широкой мышцы бедра, отражает боль лишь в непосредственной близости от себя (см. рис. 14.4). Комбинацию ТТ4 и ТТ5 описывали в качестве отраженного болевого паттерна передней части латеральной широкой мышцы бедра [101, 102].
ТТ в латеральной широкой мышце бедра часто встречаются у детей. Они чаще всего отмечались (35 %) в исследовании 85 детей с миофасциальными болевыми синдромами 119].
Связочная триггерная точка (см. рис. 14.5)
Рис. 14.5. Распространение боли (сплошной красный цвет и точки), отраженной от триггерной точки связки (X) в малоберцовой коллатеральной связке правого колена (вид сбоку).
В малоберцовой коллатеральной связке может возникать связочная ТТ, отражающая боль в проксимальном направлении по боковой поверхности колена (см. рис. 14.5). Такая локализация боли может отмечаться при дистальных ТТ в латеральной широкой мышце бедра.
2. АНАТОМИЯ (рис. 14.6—14.9)
Все четыре составляющие четырехглавой мышцы бедра прикрепляются общим сухожилием к надколеннику, который в свою очередь прикрепляется связкой надколенника к бугристости большеберцовой кости (см. рис. 14.6). Надколенником называют сесамовидную кость в сухожилии четырехглавой мышцы бедра [29]. Три широкие мышцы пересекают только коленный сустав, так как они в проксимальном отделе прикрепляются к бедренной кости, а в дистальном — путем надколенника и его связки к большеберцовой кости. Прямая мышца бедра пересекает два сустава — коленный и тазобедренный. Она единственная из группы четырехглавой мышцы бедра прикрепляется проксимальной частью к тазовой кости. Она объединяется с широкими мышцами бедра и прикрепляется в дистальном отделе к надколеннику и через его связку к бугристости большеберцовой кости [10, 29].
Четырехглавая мышца бедра является самой крупной (тяжелой) мышцей тела. Она может весить на 50 % больше (1271 г), чем следующая самая тяжелая мышца, большая ягодичная (814 г) [118].
Прямая мышца бедра (см рис. 14 6)
Рис. 14.6. Места прикрепления (вид спереди) правой прямой мышцы бедра (темно-красный цвет) по отношению к медиальной и латеральной широким мышцам (светло-красный цвет). На рис. 14.8 представлен поперечный срез бедра на уровне, обозначенном на этом рисунке.
Двусуставная прямая мышца бедра располагается между медиальной и латеральной широкими мышцами бедра и покрывает промежуточную широкую мышцу бедра (см. рис. 14.6 и 14.7).
В проксимальном отделе прямая мышца бедра прикрепляется к тазу двумя сухожилиями, одним к передней нижней подвздошной ости, а другим к борозде над задним краем вертлужной впадины [3, 29]. В дистальном отделе мышца прикрепляется к проксимальному краю надколенника и через его связку к бугристости большеберцовой кости (см. рис. 14.6). Спереди прямая мышца бедра превышает по длине само бедро. В проксимальном отделе она находится под портняжной мышцей в месте (и чуть ниже) ее прикрепления к передней нижней подвздошной ости. Более дистально портняжная мышца проходит в косом направлении вдоль медиального края прямой мышцы бедра [27], покрывая приводящий канал, содержащий бедренные кровеносные сосуды и нерв.
Поверхностные волокна прямой мышцы бедра имеют характерный вид обратной литеры «V» [96, 97], тогда как глубокие волокна проходят непосредственно вниз к глубокому апоневрозу [29]. Вместе нижние волокна медиальной и латеральной широких мышц бедра направлены наискось в противоположную сторону от верхних волокон прямой мышцы бедра (см. рис. 14.6) [96].
Анатомические разновидности четырехглавой мышцы бедра встречаются редко. Иногда прямая мышца бедра может прикрепляться к тазу одним сухожилием. Это сухожилие может прикрепляться либо к передней нижней подвздошной ости, либо к вертлужной губе [11].
Медиальная широкая мышца бедра (см. рис. 14.7)
Рис. 14.7. Места прикрепления (вид спереди) правых медиальной (светло-красный цвет), промежуточной (темно-красный цвет) и латеральной (светло-красный цвет) широких мышц бедра. Брюшко покрывающей прямой мышцы бедра отсечено и удалено. Часть переднего участка прикрепления медиальной широкой мышцы к апоневрозу сухожилия четырехглавой мышцы вдоль медиального края промежуточной широкой мышцы отсечена и отведена в сторону нижним крючком. При этом открываются глубокие волокна медиальной широкой мышцы в месте их исчезновения для прикрепления сзади бедренной кости и становится видной оголенная кость в глубине и спереди от мышечных волокон. Верхний крючок отводит латеральную широкую мышцу в сторону, чтобы была видна подлежащая часть промежуточной широкой мышцы.
В проксимальном отделе медиальная широкая мышца бедра прикрепляется вдоль всей задневнутренней поверхности бедренной кости [3] к нижней части межвертельной линии, медиальной губе шероховатой линии, верхней части линии медиального надмыщелка, сухожилиям большой и длинной приводящих мышц и к медиальной межмышечной перегородке бедра [29]. Спереди медиальная широкая мышца бедра прикрепляется к апоневрозу сухожилия четырехглавой мышцы бедра вместе с промежуточной широкой мышцей бедра, и ее волокна обвивают бедренную кость, направляясь под углом книзу от ее мест задних прикреплений (см. рис. 14.7). Таким образом, если мышцу расслабить в переднем направлении и оттянуть в сторону, то можно увидеть значительный участок оголенной кости между ней и промежуточной широкой мышцей бедра. Это контрастирует с мощными боковыми прикреплениями промежуточной широкой мышцы бедра к передней поверхности бедренной кости, которые располагаются под большей частью латеральной широкой мышцы бедра [3, 42].
В дистальном отделе медиальная широкая мышца бедра прикрепляется не только к медиальному краю надколенника и через его связку к бугристости большеберцовой кости, но и, частично, к медиальной поддерживающей связке надколенника. Дистальные волокна мышцы образуют угловое искривление в месте прикрепления к надколеннику (см. рис. 14.7) и легко отделяются от остальных волокон по направлению их хода или по плоскости фасции. Эти дистальные изогнутые волокна в проксимальном отделе часто прикрепляются не к бедренной кости, а преимущественно к большой приводящей мышце, частично к длинной приводящей мышце и к медиальной межмышечной перегородке бедра. Эти волокна иногда называют косой медиальной широкой мышцей бедра [23, 70].
