Сразу же после обкалывания сделать заключение о правильном выявлении и инактивации ТТ можно лишь в том случае, если: 1) в момент обкалывания возникала локальная судорожная реакция; 2) в течение нескольких минут после обкалывания исчезла глубокая очаговая: болезненность; 3) исчезли или уменьшились спонтанные и отраженные боли; 4) значительно увеличился объем подвижности [56]. К удивлению, воспроизведение отраженной боли при обкалывании не является однозначно убедительным: игла может лишь задеть внешний край ТТ, вызвав, таким образом, отраженную боль. Сходные (обычно более интенсивные) симптомы возникают при действительном введении иглы и инактивации ТТ.

При обкалывании очень активные ТТ в этой мышце в течение 1–2 мин может отмечаться ощущение тяжести и слабости в ноге. Мышца может быстро сократиться в ответ на произвольную попытку произвести движения, но это сокращение не может сохраняться в течение длительного времени. Если больной пытается встать и опереться на больную ногу сразу же после лечения, она может подвернуться в колене, и больной упадет. При использовании 0,5 % раствора новокаина эта слабость сохраняется максимум в течение 15–20 мин [56]. В целях предосторожности больному нужно дать возможность отдохнуть достаточное время после процедуры обкалывания, приложив горячий влажный компресс. Кроме того, нужно оценить мышечную силу, прежде чем позволить больному встать и опереться на эту ногу. Эта слабость сходна с таковой при попадании местноанестезирующего препарата на седалищный нерв.

Рис. 9.8. Самостоятельное растягивание передних волокон правой малой ягодичной мышцы. Точечной линией обозначены задняя и верхняя границы малой ягодичной мышцы, эти границы тесно связаны с большим вертелом (светлый кружок) и с гребнем подвздошной кости (сплошная линия):

_{а — исходное положение. Больной плавно сокращает мышцу, чтобы поднять правую ногу, преодолевая сопротивление, оказываемое левой пяткой. Через 5 с равносильного давления в обоих направлениях (широкие стрелки) или просто после удержания бедра, преодолевая силу тяжести, больной расслабляется позволяя правой ноге опуститься вниз, свесившись через край стола. При таком движении, осуществляющем приведение бедра, мышца полностью расслабляется и ее передняя часть удлиняется$}

_{б — заключительное положение. Растягивание после нескольких серий манипуляций, описанных на рис. а}

Пациенты с ожирением должны предпринять меры для снижения массы тела, но не такие, которые требуют чрезмерных физических упражнений, способствующих перегрузке ягодичных мышц. Утиная походка с широко расставленными ногами позволяет больным с выраженным ожирением адаптироваться и уменьшить нагрузку на малую и среднюю ягодичные мышцы.

Больные с ТТ в малой ягодичной мышце не должны переохлаждаться. Латентные ТТ в ягодичных мышцах легко активируются при переохлаждении не только самих мышц, но и всего тела.

Если требуется проведение внутримышечной инъекции лекарственных препаратов в область ягодицы, то их не следует вводить слишком глубоко, чтобы не попасть в малую ягодичную мышцу.

Корригирующие позы и действия

У больных с активными ТТ в положении стоя болезненность бывает более выраженной, чем в положении сидя. Им следует присаживаться каждый раз, когда это бывает возможным, даже в тех случаях, когда обычно они стоят^ например во время работы на кухне. Если все-таки нужно находиться в положении стоя, необходимо переминаться с ноги на ногу. При такой частой смене положения и нагрузки на ноги боль уменьшится еще в большей степени, если одну ногу поставить на подножку высотой 5–7,5 см. Ноги нужно широко расставлять, чтобы положение было устойчивым. Даже в положении сидя полезно менять позы каждые 15–20 мин, вставать, прохаживаться по комнате и снова садиться. Если больной слишком занят делом, напомнить ему о необходимости сменить позу может таймер, расположенный в другом конце комнаты.

Если больной спит на боку с согнутыми коленями, подушка^ положенная между ног, позволяет удерживать находящееся сверху бедро в горизонтальной плоскости, а пораженную малую ягодичную мышцу — в нейтральном положении, как это показано в следующей главе на рис. 10.10.

Уменьшение переднезадних размеров одной половины таза может служить важным фактором, обусловливающим длительное существование ТТ в малой и средней ягодичных мышцах, создавая искривление таза всякий раз, когда больной ложится на спину. Это искривление следует скорригировать при помощи подкладки под бугристость седалищной кости, как это показано на рис. 4.12, б.

Смещение крестцово-подвздошного сустава следует исправлять путем мобилизации [32] или мануальной терапии [55, 56].

Больные с ТТ в задних волокнах малой ягодичной мышцы должны носить бумажник где угодно, только не в заднем кармане брюк, так как может возникнуть «ишиалгия заднего кармана» [19] из-за импрессии ТТ в малой ягодичной мышце, а также искривление таза (см. гл. 4)

Следует избегать или хотя бы ограничивать деятельность, вызывающую чрезмерную перегрузку мышцы, например занятия некоторыми видами спорта или прыжки.

Домашняя лечебная программа

Больным часто приносит пользу методика ишемической компрессии передних и задних волокон малой ягодичной мышцы яри помощи теннисного мяча. Эта методика представлена на рис. 8.9 в предыдущей главе. Больной может использовать массу тела для более выраженной компрессии этих ТТ.

Эффект ишемической компрессии задних ТТ усиливается, если пациент скользит ягодицей по теннисному мячу, как бы проводя продольный массаж. Этого можно достигнуть, положив мяч под болезненную область вблизи большого вертела и плавно перемещая туловище по направлению книзу. Теннисный мяч нужно прокатывать медленно, со скоростью 2,5 см в 10 с от гребня подвздошной кости до крестца по ходу волокон малой ягодичной мышцы. Эти манипуляции легче проводить, прислонившись к гладкой стенке, чем лежа на полу. Для одного сеанса достаточно выполнить эти упражнения 3 раза. После процедуры рекомендуется приложить горячий влажный компресс. Лечение можно повторять ежедневно, пока не исчезнет болезненность ТТ, или, при наличии локальной болезненности, через день.

Упражнение для самостоятельного растягивания передних волокон малой ягодичной мышцы описано и проиллюстрировано на рис. 9.8. Движения необходимо координировать с дыханием таким образом, чтобы больной совершал вдох в фазу изометрического сокращения и выдох в фазу релаксации [27]. Эта методика сокращения и расслабления может также применяться в положении, представленном на рис. 9, 6, а. В этом случае при сокращении во время вдоха нога будет удерживаться на весу без посторонней помощи. Во время выдоха больной будет расслабляться и давать возможность мышце растянуться под действием силы тяжести.

Примерно аналогичное самостоятельное растягивание задних волокон малой ягодичной мышцы осуществляется путем сгибания бедра примерно на 30° и его свободного свисания над краем стола, как это показано на рис. 9.6, б. Сопротивление силе тяжести во время вдоха само по себе обеспечивает необходимую плавность сокращения пораженной мышцы. Затем во время выдоха сила тяжести способствует плавному растягиванию уплотненных волокон.

Попытки самостоятельного растягивания этой мышцы в положении стоя бывают затруднительными и неловкими. Необходимо попеременно производить приведение — сгибание и приведение — разгибание бедра в тазобедренном суставе. Испытывая нагрузку массы тела, больной вынужден пытаться расслабить позотонические ягодичные мышцы и выполнить манипуляции по их растягиванию. При попытке провести самостоятельное растягивание мышцы в положении стоя нужно обязательно опереться обо что-нибудь (о шкаф или столик) для поддержки и обеспечения равновесия.