Задние волокна

При ТТ в задних волокнах мышцы (см. рис. 9.6, б) больного укладывают на противоположный бок, свесив пораженную ногу с края стола. Бедро нужно согнуть на 30° в тазобедренном суставе. При этом прикрепления мышцы к большому вертелу оказываются в таком положении, при котором приведение бедра будет способствовать максимальному удлинению мышцы. Действие силы тяжести ослабляется или усиливается в соответствии с описанием, представленным ранее для передней части мышцы.

Альтернативные позы для проведения периодического охлаждения и растягивания передней и задней частей малой ягодичной мышцы представлены в главе 8, разделе 12 (см. рис. 8.6, а и б), и также описаны в других публикациях [43, 45].

Орошение хладагентом или обработку льдом проводят параллельными линиями по задней части мышцы и продолжают в дистальном направлении по задней поверхности ягодицы, бедра и икры до голени, воздействуя на все зоны отраженной боли. По мере приведения бедра релаксацию усиливают, как это было описано ранее, попросив больного делать медленный выдох во время охлаждения. Эту последовательность действий повторяют несколько раз до достижения полного или максимально возможного объема движений. По окончании процедуры на область манипуляций накладывают горячий влажный компресс. Затем больной по меньшей мере 3 раза активно проводит полный объем движений, направленных на отведение и приведение бедра, чтобы восстановить нормальную деятельность мышц.

К другим мышцам функциональной единицы, в которую входят задние волокна малой ягодичной мышцы, относится задняя часть средней ягодичной мышцы, которая имеет перекрывающийся болевой паттерн и растягивается в том же положении, а также грушевидная и большая ягодичная мышцы. Однако боль, отраженная от большой ягодичной мышцы, и зона воздействия хладагентом (или льдом) могут распространяться до области креста. Кроме того, для полного пассивного растягивания большой ягодичной мышцы требуется полное сгибание бедра в тазобедренном суставе (см. гл. 7, рис. 7.5).

Альтернативные методы

Другое положение, в котором можно проводить растягивание малой ягодичной мышцы, описано Evjenth и Hamberg [11]. Они укладывали больного на пораженную сторону таким образом, что было необходимо поднимать ногу больного для того, чтобы обработать хладагентом саму мышцу и зоны ее отраженной боли. Позы, которые предпочитаем мы, позволяют использовать для растягивания мышцы силу тяжести, и больному рекомендуют запомнить положения, представленные на рис. 9.6 и 9.8, чтобы использовать их в домашних условиях.

У многих больных малая ягодичная мышца находится слишком глубоко, чтобы можно было бы провести эффективную ишемическую компрессию. Компрессия требует участия обеих рук, при этом надавливание осуществляют большими пальцами, положив один на другой. Некоторые врачи рекомендуют использовать для этих целей локоть. Мы считаем этот способ менее желательным, так как манипулятор может не почувствовать характера сдавливаемых тканей, что приведет к менее точному установлению места компрессии и применению чрезмерных усилий. Надавливание дистальнее и медиальнее малой ягодичной мышцы в месте прохождения седалищного нерва может вызвать ощущения покалывания и боли. Такие симптомы не следует провоцировать.

Методика с теннисным мячом описана и проиллюстрирована в предыдущей главе для ТТ в средней ягодичной мышце (см. гл. 8, разд. 14, рис. 8.9) и позволяет больному провести ишемическую компрессию самостоятельно (см. разд. 14 этой главы),

Рис. 9.7. Обкалывание ТТ (X) в передней и задней частях правой малой ягодичной мышцы. Сплошная линия следует по гребню подвздошной кости до передней верхней подвздошной ости (темный кружок). Точечной линией обозначены границы малой ягодичной мышцы и указаны места ее прикрепления к большому вертелу (светлый кружок):

_{а — зондирование у заднего края мышцы, напрягающей широкую фасцию, для обнаружения ТТ в передней части малой ягодичной мышцы (передний большой знак X);}

_{б — зондирование под передним краем мышцы, напрягающей широкую фасцию, для проведения обкалывания ТТ, обозначенной на рис. а передним большим знаком X;}

_{в — обкалывание наиболее часто встречающейся ТТ в задней части малой ягодичной мышцы (в области, обозначенной задним большим знаком X на рис. а и б).}

Для того чтобы провести обкалывание, необходимо точно локализовать ТТ и их взаимосвязи с седалищным нервом. Предпочтительнее провести сначала обкалывание всех ТТ в большой и средней ягодичных мышцах, а уже лотом — в малой ягодичной. Увеличенное напряжение ТТ в вышележащих мышцах и наличие дополнительных болевых участков значительно затрудняют точную локализацию ТТ в малой ягодичной мышце.

Передние волокна

Для проведения обкалывания ТТ в передних волокнах больного укладывают на бок (см. рис. 9.7, а) или на спину (см. рис. 9.7, б). Способ определения передних ТТ в малой ягодичной мышце описан в разделах 2 и 9 этой главы.

Вначале глубокой пальпацией локализуют ТТ в передней части мышцы и отмечают направление надавливания, при котором возникает максимальная болезненность. При инактивации ТТ путем обкалывания не так уж важно точно знать, находится ТТ в малой или в средней ягодичной мышце. Как правило, для инактивации группы ТТ требуется многократное зондирование иглой в области максимальной болезненности. Иглу необходимо вводить достаточно глубоко, чтобы достичь самых глубоких волокон малой ягодичной мышцы. Для этих целей может понадобиться игла длиной 50 или 62 мм.

В этой мышце при контакте иглы с ТТ обычно возникает характерная отраженная боль, которую больной может описать в подробностях, если его заранее попросить обратить внимание на иррадиацию боли.

Если игла пройдет малую ягодичную мышцу насквозь, она натолкнется на подвздошную кость или капсулу тазобедренного сустава. Если при этом кончик иглы согнется и возникнет ощущение царапанья при ее движениях, иглу нужно сразу же удалить. Сам по себе контакт иглы с надкостницей вызывает лишь кратковременную болезненность.

Задние волокна

Для проведения обкалывания ТТ в задних волокнах мышцы больного укладывают на непораженный бок (см. рис. 9.7, б). В этой части мышцы нередко встречаются множественные ТТ. ТТ в задней части мышцы определяют путем пальпации в соответствии с описанием, представленным в разделе 9. Нижнюю заднюю границу малой ягодичной мышцы устанавливают по верхнему краю грушевидной мышцы. Направляя иглу выше, но не ниже этой линии и кверху, можно избежать повреждения седалищного нерва в месте его выхода из седалищного отверстия. Затем проводят обкалывание таким же образом, как и при ТТ в передних волокнах.

После каждой манипуляции и удаления иглы место укола прижимают, чтобы улучшить гемостаз.

Длительное просачивание крови из места укола может свидетельствовать о снижении уровня аскорбиновой кислоты в тканях.

Для уменьшения риска локального кровотечения следует, по возможности, отменить прием аспирина за несколько дней до проведения процедуры обкалывания.

Все волокна

После обкалывания следует повторно исследовать мышцу для исключения возможности резидуальных ТТ. Затем проводят пассивное растягивание и выполняют полный объем активных движений в тазобедренном суставе от приведения бедра до его отведения. Восстановить нормальную деятельность мышцы и свести к минимуму постинъекционную болезненность позволяет горячий влажный компресс, прикладываемый к месту вкола иглы.