Рис. 10.1. Сложный характер болей (ярко-красный цвет), отраженных от триггерных точек (ТТ) (Х) в правой грушевидной мышце (темно-красный цвет). Латеральным знаком X (ТТ,) отмечена наиболее частая локализация ТТ. Красными точками обозначена разлитая болевая зона, в которой отмечается менее интенсивная боль, чем в эссенциальной болевой зоне (сплошной красный цвет). Разлитые боли могут и отсутствовать.

ТТ в грушевидной мышце нередко участвуют в развитии комплексных миофасииальных болевых синдромов тазовой и тазобедренной области.

Миофасциальный болевой синдром грушевидной мышцы хорошо известен [43, 68, 69, 71, 94, 95, 109]. Сопутствующие боли, отраженные от ТТ в других прилегающих коротких мышцах, вращающих бедро кнаружи, бывает трудно отличить от таковых, происходящих из ТТ в грушевидной мышце.

ТТ в грушевидной мышце отражает боль преимущественно в крестцово-подвздошную область, ягодицу, а также по задней поверхности бедра. Отраженная боль иногда достигает проксимальных двух третей бедра (см. рис. 10.1). Характер распространения боли, отраженной от более латеральной ТТ, и более медиальной ТТ₂, сходен [87, 88, 90].

Другие авторы связывали синдром грушевидной мышцы с болями в ягодице [42, 80, 95] и по задней поверхности бедра [43, 56, 80, 100]. По некоторым наблюдениям, боль, исходящая из грушевидной мышцы, иррадиировала по ходу седалищного нерва [109] и напоминала люмбаго [86] и боли в нижних отделах спины [109]. Некоторые авторы локализовали эти боли в области копчика [56, 100], а также в паху и области большого вертела бедренной кости [99].

Многие исследователи связывали болевой синдром грушевидной мышцы «компрессией седалищного и некоторых других нервов в месте их совместного с мышцей выхода из полости таза через большое седалищное отверстие [1, 20, 43, 50, 64, 66, 72, 80, 93, 95, 99]. Боли при ущемлении нервов отличаются от миофасциальных болей, отраженных от активных ТТ в грушевидной мышце, однако часто оба состояния отмечаются вместе. Нейрогенные боли могут распространяться по всей задней поверхности бедра и икры, а также на подошву стопы.

Рис 10.2. Места прикрепления правой грушевидной мышцы (красный цвет):

_{а — вид изнутри. В среднесагиттальной проекции можно увидеть места прикреплений мышцы к внутренней поверхности крестца обычно между первыми четырьмя и средними крестцовыми отверстиями. Четвертое отверстие не показано.}

_{б — вид сзади. На этом рисунке относительно небольшая мышца выходит из полости таза через относительно большое седалищное отверстие. Ее округлое сухожилие прикрепляется с наружной стороны к верхней поверхности большого вертела. Мышца пересекает большое седалищное отверстие сразу же над крестцово-остистой связкой. Большая часть мышцы доступна пальпации внутри тазовой полости.}

Рис. 10.3. Грушевидная мышца, топографическая анатомия. Вид сзади, анатомические связи правой грушевидной мышцы (темно-красный цвет) с соседними мышцами (светло-красный цвет). Большая и средняя ягодичные мышцы отсечены и удалены. Дистальные окончания этих ягодичных мышц не показаны, так как они заслоняют места прикрепления грушевидной мышцы к бедренной кости.

Мышцы

У большинства людей грушевидная мышца бывает широкой и массивной, иногда — тонкой, а в очень редких случаях вообще отсутствует [10, 108]. Грушевидная мышца может быть небольшой и иметь лишь одно или два прикрепления к крестцу. И наоборот, она может быть настолько широкой, что сверху соединяется с капсулой крестцово-подвздошного сустава, а снизу — с передней поверхностью крестцово-бугорной [19, 40] и/или крестцово-остистой [40] связок [19].

Название «piriformis» (грушевидная) происходит от греческого pirum (груша) и forma (форма, вид). Она была открыта Adrian Spigelius, бельгийским анатомом конца 16 — начала 17 веков [30]. Медиально эта мышца прикрепляется к передней (внутренней) поверхности крестца, обычно тремя массивными пальцевидными ответвлениями, между первым, вторым, третьим и четвертым передними крестцовыми отверстиями (см. рис. 10.2, а). Некоторые волокна могут прикрепляться к краю седалищного отверстия у капсулы крестцово-подвздошного сустава [40, 41, 68], а часть волокон — к крестцово-остистой связке [19, 40]. Латерально мышца прикрепляется округлым сухожилием к большому вертелу на медиальной стороне его внутренней поверхности (см. рис. 10.2, б и 10.6). Это сухожилие часто переплетается с общим сухожилием внутренней запирательной и близнецовых мышц [19].

В различных вариантах развития грушевидной мышцы она может иметь дополнительные медиальные прикрепления к I и V крестцовым позвонкам и копчику. Сверху она может переплетаться с волокнами средней и малой ягодичных мышц, а снизу — с верхней близнецовой мышцей. Менее чем в 20 % случаев мышца разделяется на два отдела, через которые проходит часть волокон седалищного нерва или все его волокна (см. разд. 10) [10, 66].

Грушевидная мышца покидает полость таза через большое седалищное отверстие, которое формируется спереди и сверху задней частью подвздошной кости, сзади — крестцово-бугорной связкой и снизу — крестцово-остистой связкой [20]. Когда мышца бывает массивной и заполняет все пространство отверстия, она может пережимать многочисленные сосуды и нервы, проходящие через это отверстие.

Другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи (верхняя и нижняя близнецовые мышцы и внутренняя и наружная запирательные мышцы), располагаются дистальнее грушевидной мышцы. Как и она, эти мышцы залегают под большой ягодичной мышцей и проходят впереди седалищного нерва (см. рис. 10.3). При локализации этих мышц следует помнить о том, что находящиеся под большой ягодичной мышцей грушевидная мышца и три верхние короткие вращающие мышцы имеют веерообразное строение, и их волокна расходятся в стороны от верхнего края большого вертела бедренной кости.

Верхняя и нижняя близнецовые мышцы медиально прикрепляются к седалищной кости, а латерально — к медиальной поверхности верхней части большого вертела проксимальнее квадратной мышцы бедра и почти параллельно ей (см. рис. 10.3).

Между двумя близнецовыми мышцами располагается внутренняя запирательная мышца, которая является частично внутритазовой мышцей, а частично — мышцей тазобедренной области (см. рис. 10, 3). Медиально она прикрепляется к внутренней поверхности запирательной перепонки и покрывает ее, а также к краю запирательного отверстия, за исключением того места, где запирательные сосуды и нерв выходят из полости таза через латеральную часть перепонки.

Внутренняя запирательная мышца выходит из полости таза через малое седалищное отверстие. В латеральном отделе пучки волокон внутренней запирательной мышцы переходят в сухожилие, которое, как правило, является общим с близнецовыми мышцами. Это сухожилие проходит по передней части медиальной поверхности большого вертела проксимальнее вертельной ямки бедренной кости и прикрепляется к большому вертелу рядом с сухожилием грушевидной мышцы, но несколько дистальнее него.