Подсухожильная сумка внутренней запирательной мышцы располагается между сухожилием этой мышцы и кап сулой тазобедренного сустава и может сообщаться с седалищной сумкой между внутренней запирательной мышцей и седалищной костью,

Квадратная мышца бедра имеет прямоугольное строение, параллельно располагающиеся волокна медиально прикрепляются к передненаружной поверхности седалищной кости, каудальнее нижней близнецовой мышцы и позади внутренней запирательной мышцы. Латерально она прикрепляется к бедренной кости в области квадратного бугорка и вдоль межвертельного гребня, который занимает примерно половину расстояния между большим и малым вертелами (см. рис. 10.3) [22, 46].

По мнению Hollmshead [46], наружная запирательная мышца относится к группе приводящих мышц бедра. Однако он отметил, что ее основной функцией является наружная ротация, а не приведение бедра. Латерально наружная запирательная мышца прикрепляется к бедренной кости в области вертельной ямки под квадратной мышцей бедра. Она пересекает дистальную часть капсулы тазобедренного сустава и медиально прикрепляется к наружной поверхности запирательной перепонки. На задней проекции она почти полностью покрыта квадратной мышцей бедра (см. рис. 10.3) [34, 36, 82]. Сумка обычно находится в месте, где наружная запирательная мышца пересекает малый вертел.

Нервы, проходящие в большом седалищном отверстии

Принципиальное значение для понимания синдромов ущемления, вызванных грушевидной мышцей, имеет распределение нейроваскулярных образований, выходящих вместе с мышцей из полости таза через большое седалищное отверстие. Верхние ягодичные сосуды и нерв обычно проходят между верхним краем грушевидной мышцы и верхним (крестцово-подвздошным) краем отверстия. Этот нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции [23]. Седалищный нерв обычно выходит между грушевидной мышцей и краем большого седалищного отверстия (см. рис. 10.3). Он иннервирует кожу и мышцы задней поверхности бедра и большей части голени и стопы. Вдоль нижнего края грушевидной мышцы выходят также срамные сосуды и нерв. Срамной нерв затем пересекает седалищную ость и вновь входит в полость таза через малое седалищное отверстие, обозначенное на рис. 10.3. Он иннервирует наружный сфинктер заднего прохода и участвует в иннервации задней поверхности бедра и мошонки или больших половых губ. Этот нерв иннервирует луковично-губчатую и седалищно-пещеристую мышцы, а также сфинктер перепончатой части мочеиспускательного канала, кожу и пещеристое тело полового члена у мужчин и соответствующие образования у женщин [26]. Иннервация этих образований обеспечивает нормальные половые функции. Вместе с грушевидной мышцей через большое седалищное отверстие проходят нижний ягодичный нерв, иннервирующий большую ягодичную мышцу [25], задний кожный нерв бедра, а также нервы, направляющиеся к близнецовым и внутренней запирательной мышцам и квадратной мышце бедра.

Все вместе эти нервы обеспечивают чувствительные и двигательные функции ягодичных мышц, переднего отдела промежности и задней поверхности бедра и икры. Ясно, что при хронической компрессии этих нервов будут отмечаться боли в ягодице, паху и по задней поверхности ноги.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

В анатомических атласах показаны места прикрепления грушевидной мышцы к наиболее проксимальной поверхности большого вертела [7, 37, 60], к крестцу [38, 57] и к подвздошной кости [37, 59]. Мышца представлена на поперечном срезе [18], а также в верхней наружной проекции [2].

В боковой внутренней тазовой проекции [3, 21, 35, 58, 103] видны образования, пальпируемые при внутреннем исследовании На одной проекции показано, каким образом крестцовые корешки седалищного нерва располагаются между грушевидной мышцей и пальцем врача [4]. В задней проекции показано взаиморасположение грушевидной мышцы и других коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, что имеет значение для пальпации уплотненных участков в нижненаружном квадранте ягодицы [5, 82, 102]. Такие же проекции, включающие седалищный нерв, служат для ориентации при введении иглы в эти мышцы по отношению к большому вертелу и седалищному нерву [6, 34, 61, 73, 83].

Опубликованы иллюстрации большой сумки, которая окружает внутреннюю запирательную мышцу в месте ее резкого поворота у гладкой кости малой седалищной вырезки. Расположение наружной запирательной мышцы можно рассмотреть, удалив покрывающую ее квадратную мышцу бедра [36].

Грушевидная мышца обычно иннервируется 1-ми 2-м крестцовыми нервами после их выхода из переднего крестцового отверстия, но иногда в иннервации участвует лишь один из них [19].

Внутренняя запирательная и верхняя близнецовая мышцы иннервируются одним нервом, несущим волокна от L₅—S₂ или S₁ — S₃ [46]. Нерв, иннервирующий квадратную мышцу бедра, посылает ветвь к нижней близнецовой мышце и содержит волокна от L₄, L₅ и S₁ [19]. В отличие от других коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, наружная запирательная мышца получает иннервацию от ветви запирательного нерва. Эта ветвь отходит либо от запирательного нерва до места его разделения на переднюю и заднюю ветви, либо от его задней ветви. Задняя ветвь проходит сквозь мышцу [23].

Все эти нервы (за исключением иннервирующих саму грушевидную мышцу и наружную запирательную мышцу) чувствительны к компрессии в месте их прохождения через большое седалищное отверстие.

При весовых нагрузках грушевидная мышца, как правило, участвует в ограничении (контроль) избыточной и/или быстрой ротации бедра, например в фазу установки стопы во время ходьбы или бега. Считается, что грушевидная мышца стабилизирует тазобедренный сустав и участвует в удержании головки бедренной кости в вертлужной впадине [19].

К шести коротким мышцам, вращающим бедро кнаружи, относятся грушевидная, верхняя и нижняя близнецовые, наружная и внутренняя запирательные мышцы, а также квадратная мышца бедра. Грушевидная мышца участвует в наружной ротации преимущественно в нейтральном положении бедра или при его разгибании. Она также отводит бедро, когда оно согнуто в тазобедренном суставе на 90°. Остальные пять коротких мышц участвуют в наружной ротации бедра безотносительно того, в каком положении оно находится: согнутом или разогнутом [77].

При исследованиях на скелете становится очевидным, что выраженность сгибания бедра в значительной степени отражается на функции грушевидной мышцы. Сгибание на 90° вызывает горизонтальное отведение бедра [19, 46, 76]. Однако при полном сгибании в тазобедренном суставе происходит внутренняя ротация бедра. Степень сгибания в тазобедренном суставе является важным фактором, учитывающимся при планировании оптимальной позы для растягивания.

В литературе нет упоминаний об ЭМГ-исследованиях функциональной физиологии движений этих мышц. Деятельность грушевидной и близнецовых мышц, а также квадратной мышцы бедра была изучена при помощи электростимуляции Duchenne [29]. Стимуляция грушевидной мышцы в нейтральном положении бедра вызывала его наружную ротацию с небольшим разгибанием и отведением. Стимуляция верхней близнецовой, внутренней запирательной и нижней близнецовой мышц, вместе взятых, приводила к наружной ротации бедра, как это наблюдали при стимуляции квадратной мышцы бедра.

Mitchell [63] отметил, что грушевидная мышца оказывает воздействие на крестец в косом направлении. Плоскость мышцы практически параллельна фронтальной плоскости и находится под углом примерно в 30° к плоскости прилежащего крестцово-подвздошного сустава. Как видно из иллюстраций, представленных Retziaff и соавт. [80], нижние волокна грушевидной мышцы способны оказывать мощное воздействие, приводящее к смещению крестцово-подвздошного сустава. При этом воздействии основание крестца на одноименной стороне смещается кпереди, а верхушка крестца — назад [80].