Грушевидная мышца и другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи, вместе с большой ягодичной мышцей являются основными мышцами, участвующими в наружной ротации бедра [45, 77]. Им помогают длинная головка двуглавой мышцы бедра, портняжная мышца, задние волокна средней ягодичной мышцы, иногда задние волокна малой ягодичной мышцы, а также подвздошно-поясничная мышца, которая имеет особое значение у детей [45].

К антагонистам, вызывающим внутреннюю ротацию бедра и участвующим в других движениях, являющимися довольно слабыми вращающими мышцами, относятся полусухожильная и полуперепончатая мышцы, напрягатель широкой фасции, гребенчатая мышца, а также передние волокна средней и малой ягодичных мышц [45, 77]. Роль приводящих мышц остается противоречивой [45], однако ЭМГ-исследования показали, что длинная и большая приводящие мышцы активируются во время внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе, но не во время наружной ротации [12].

Синдром грушевидной мышцы

Retzlaff отмечал «Синдром грушевидной мышцы часто характеризуется такими смутными симптомами, что они могут показаться не имеющими значения» [80]. Боли (и парестезии) могут отмечаться в пояснице, паху, промежности, ягодице, тазобедренном суставе, по задней поверхности бедра, голени и стопы, а также в прямой кишке во время дефекации. Симптомы усиливаются в положении сидя, при длительном сгибании в тазобедренном суставе, приведении и внутренней ротации, а также под влиянием избыточной активности. Кроме того, больные могут жаловаться на отек пораженной конечности, половые расстройства (диспареуния у женщин и импотенция у мужчин).

Частота встречаемости

Больных, поступающих в спинальное отделение с синдромом грушевидной мышцы, как правило, больше, чем больных с поражением нервных корешков, обусловленным грыжей межпозвоночного диска. Соотношение женщин и мужчин с синдромом грушевидной мышцы было 6:7 [71]. Kipervas и соавт. [50] считали спазм грушевидной мышцы одним из наиболее частых миотонических рефлексов при поясничном остеохондрозе (этим термином авторы называли боль в пояснице мышечно-скелетного происхождения). Гинеколог Shordania [86] отметил, что у 8,3 % из 450 женщин, обратившихся в поликлинику по поводу люмбаго, обнаружили очень чувствительные грушевидные мышцы, которые сочли источником боли. Этот синдром встречается не очень часто, но он может быть важной и излечимой причиной «таинственных» болей.

Popelianskii и Bobrovnikova [75] выявили синдром грушевидной мышцы у 105 (43,7 %) из 240 больных с симптомами пояснично-крестцового радикулита. При компрессии корешка S_t лечение грушевидной мышцы приносит больший эффект, чем при компрессии корешка L₅.

Три составляющие

В настоящее время считается, что в развитии синдрома грушевидной мышцы могут участвовать три составляющие: 1) миофасциальные боли, отраженные от ТТ в грушевидной мышце; 2) ущемление нервов или сосудов грушевидной мышцей в большом седалищном отверстии и 3) дисфункции крестцово-подвздошного сустава.

Первое, теперь уже ставшее классическим, описание Расе [69] и Расе и Nagle [71] синдрома грушевидной мышцы как миофасциального болевого синдрома, обусловленного активностью миофасциальных ТТ, было подтверждено последующими наблюдениями [11, 43, 68, 75, 92, 94, 95, 109]. Уплотненные пучки мышечных волокон и укороченные мышечные волокна, связанные с ТТ, представляют собой один из механизмов, приводящих к напряжению мышцы и увеличению ее диаметра.

Исторически, многие авторы подтвердили возможность ущемления нервов и сосудов грушевидной мышцей в месте их прохождения через большое седалищное отверстие [1, 11, 40, 41, 43, 56, 64, 68, 75, 78, 93, 94].

В 1934 г Freiberg [40] описал эти анатомические взаимосвязи, а в 1937 г. [41] он же впервые описал хирургическое лечение при этом синдроме. В 1941 г. [42] он по-прежнему оставался в недоумении относительно того, что заставляет мышцу становиться слишком широкой для отверстия. Некоторые исследователи [14, 85, 89, 94, 106] допускали, что к компрессии нерва мышцей предрасполагают различные анатомические варианты расположения седалищного нерва относительно грушевидной мышцы.

При активном сокращении и укорочении любая мышца увеличивается в размерах и становится напряженной. (При укорочении диаметр мышечных волокон увеличивается, поскольку их актиновые и миозиновые филаменты накладываются друг на друга.) Таким образом, когда грушевидная мышца в покое заполняет ограниченное пространство большого седалищного отверстия, соседние нервы и сосуды могут сдавливаться вне зависимости от того, сокращена мышца или расслаблена.

Относительно небольшая мышца в большом седалищном отверстии может индуцировать миофасциальные боли без ущемления нервов. И наоборот, относительно большая мышца, заполняющая отверстие и затем укорачивающаяся пол влиянием активных ТТ, может, помимо миофасциальной отраженной боли, вызвать симптомы ущемления.

В прошлом причиной этого синдрома считали воспаление грушевидной мышцы. Однако Freiberg [42], подводя итоги 12 операций на грушевидной мышце, отметил, что при гистологическом исследовании ни в одном случае не выявили поражения мышцы. Это подтверждает мнение Расе о неуместности использования термина «пириформит» [86] в этом случае, с чем мы также согласны.

Часто встречающимся и важным компонентом синдрома грушевидной мышцы является дисфункция крестцово-подвздошного сустава [44, 51, 80, 95, 106]. Сочетание смещения этого сустава и миофасциальных ТТ в грушевидной мышце приводит к тому, что эти два фактора поддерживают друг друга.

Стойкое напряжение мышцы, вызванное ТТ, может способствовать смешению крестцово-подвздошного сустава [51], а нарушение функций сустава обусловливает длительное существование ТТ в грушевидной мышце. В этой ситуации следует проводить коррекцию обоих состояний.

Происхождение симптомов

Три составляющие синдрома грушевидной мышцы: миофасциальные ТТ, ущемления сосудов и нервов и суставные расстройства, ответственны за различные, иногда накладывающиеся друг на друга симптомы.

К болям, имеющим непосредственное отношение к миофасциальным ТТ в грушевидной мышце, относятся боли в пояснице [64, 69, 71, 80], ягодице [1, 11, 43, 71, 75], тазобедренном суставе [80] и по задней поверхности бедра [43, 69, 71, 80]. Усиление боли при сидении [43, 80, 94], вставании из положения сидя [43] или в положении стоя [80] можно отнести на счет тех же миофасциальных причин. Давление, оказываемое твердыми каловыми массами на ТТ в левой грушевидной мышце, вызывает «ректальные» боли во время дефекации у больного с запорами [68]. Характерно усиление болей при сидении, длительном сгибании бедра, приведении и внутренней ротации, а также во время чрезмерной активности [11]. В положении лежа на животе боли, обусловленные миофасциальным синдромом грушевидной мышцы, не уменьшаются, если ТТ слишком раздражены.

Свой вклад в почти универсальную жалобу на боли в ягодице может вносить компрессия верхних и нижних ягодичных нервов и сосудов [1, 43, 71, 78, 93, 94]. Более тяжелое поражение этих нервов может служить объяснением атрофии ягодичных мышц [78].

Боль в области крестцово-подвздошного сустава может быть следствием его дисфункции [68, 80, 99, 105, 106].

Дополнительным источником боли по задней поверхности бедра является компрессия седалищного нерва или заднего кожного нерва бедра в большом седалищном отверстии [1, 43, 56, 64, 69, 71, 80, 93, 94]. Боль и парестезии, проецирующиеся в голень (икру) и в стопу, могут быть следствием ущемления седалищного нерва [1, 11, 40, 43, 64, 80, 93, 94]. Также отмечали онемение стопы [43, 64] и нарушение чувства положения, приводящее к атактической походке с широко расставленными ногами [94].