Боль, возникающая при длительном сидении в сгорбленной позе [1, 43, 80], особенно на твердой поверхности [94], может быть следствием сдавливания ТТ в грушевидной мышце или дополнительной компрессии седалищного нерва в месте его ущемления, а также при одновременном наличии обоих факторов.

Ущемление срамного нерва грушевидной мышцей может спровоцировать боли в промежности и половые расстройства. Женщины жалуются на боли во время полового акта (диспареуния) [71, 80, 93]. Очень резкая болезненность может возникнуть даже при попытке раздвинуть ноги [68, 71]. Ущемление срамного нерва может привести к импотенции [80]. У больных обоего пола могут возникать боли в паху [1, 71].

Боль, локализующаяся сразу же позади большого вертела, может быть следствием ущемления нервов близнецовыми мышцами, внутренней запирательной мышцей и квадратной мышцей бедра. При наличии локальной болезненности следует исключить наличие ТТ в этих мышцах.

Дифференциальная диагностика

Миофасциальный болевой синдром грушевидной мышцы диагностируют на основании наличия характерной боли, отраженной от ТТ, болей и слабости мышцы при отведении бедра в тазобедренном суставе и его сгибании на 90°, болезненности грушевидной мышцы при наружной пальпации, а также выявления уплотненных пучков при внутритазовой пальпации. Синдром грушевидной мышцы может вызвать «постламинэктомический» синдром или кокцигодинию [79].

О возможном ущемлении нервов свидетельствуют парестезии и дизестезии по ходу нервов, проходящих через большое седалищное отверстие, а также чувствительные расстройства, доходящие до середины бедра и ниже. Компрессию седалищного нерва в большом седалищном отверстии могут вызвать злокачественные новообразования, опухоли, произрастающие из нервной ткани, и местные инфекции. Такие состояния можно диагностировать при КТ-исследовании [27]. С миофасциальным синдромом грушевидной мышцы может сочетаться смещение крестцово-подвздошного сустава [44, 51, 99, 106], которое устанавливается по наличию искривления таза, описанного в разделе 8 этой главы.

Другим источником болей, отраженных в ягодицу и по наружной поверхности бедра, служит липома наружного слоя крестцово-подвздошного сустава [70]. Эти выпуклые жировые пузырьки исключительно чувствительны к пальпации и поддаются лечению инъекцией местноанестезирующего препарата. Иногда требуется хирургическое удаление под местной анестезией.

Проявления синдрома грушевидной мышцы легко спутать с таковыми при грыже межпозвоночного диска. Отсутствие или резкое снижение ахиллова рефлекса [42] и признаки моторной денервации на ЭМГ свидетельствуют в пользу поражения диска. И наоборот, снижение скорости проведения по седалищному нерву предполагает наличие его ущемления грушевидной мышцей. Для подтверждения или исключения ущемления нерва во всех случаях «ишиалгии» необходимо проводить пальпаторное исследование грушевидной мышцы. Обнаружение синдрома грушевидной мышцы позволяет избежать ненужной ламинэктомии.

Случайных рентгенографических находок типа «сужения межсуставного пространства» или «дегенеративных изменений с образованием шипов» недостаточно для признания болей, обусловленных синдромом грушевидной мышцы. Дегенеративные изменения в позвоночнике развиваются с возрастом и плохо коррелируют с симптоматикой [96].

Боль в пояснице и ишиалгию, характерные для фасеточного синдрома (см. гл. 3, рис. 3.2), трудно отличить от миофасциального синдрома грушевидной мышцы, не исследовав мышцу [11]. Блокада суставов позвоночника может устранить боль при фасеточном синдроме, однако лишь успешная инактивация ТТ в грушевидной мышце устранит хромоту и боли в пояснице и бедре миофасциального характера или обусловленные ущемлением нерва [71].

Синдром грушевидной мышцы может развиться вторично при сакроилеите (артрит крестцово-подвздошного сустава). Диагноз сакроилеита подтверждается рентгенографически [68]. Может поражаться один или оба крестцово-подвздошных сустава, при этом возникают боли в пояснице, ягодице и по наружной поверхности бедра, которые могут распространяться до голеностопных суставов с обеих сторон. Заболевают обычно молодые люди, у которых выявляют общий антиген лейкоцитов В27, может отмечаться анкилозирующий спондилит [32] (обычно симметричный двусторонний сакроилеит [81]), псориатический артрит или болезнь Рейтера (обычно асимметричный сакроилеит [81], или артрит, связанный с воспалительными поражениями кишечника [74,81].

Активация триггерных точек

Любые непривычные нагрузки могут привести к активации ТТ в соответствующей мышце. У одного человека перегрузка грушевидной мышцы возникала при максимальном отведении колен, когда он опускал один край большого контейнера между ног и ставил его на пол [71]. К перегрузке многих мышц, включая и грушевидную, приводит попытка предотвратить падение. Можно услышать от больного: «Я поскользнулся, когда бежал вокруг бассейна, но удержался и не упал» [71]. К другим движениям, вызывающим перегрузку мышцы, относятся отклонение в сторону при наклоне, чтобы поднять какой-либо груз [68], или энергичная ротация ноги, служащей опорой [71, 80]. Второй автор «Руководства» лечил одного молодого человека, у которого активация ТТ в этой мышце произошла при стереотипных повторных поворотах туловища, чтобы поднять и подбросить в печь дрова, лежащие у него за спиной.

Грушевидная мышца может испытывать перегрузку, когда она подвергается сильному сокращению с удлинением, пытаясь сдержать интенсивную и/или быструю внутреннюю ротацию ноги, на которую приходится масса тела, что наблюдается во время бега.

Активировать ТТ в грушевидной мышце могут повторные нагрузки. Одна женщина, массажистка на курорте с минеральными водами, регулярно перегружала грушевидную мышцу при перемещении с одной стороны тела клиента к другой [71].

К активации ТТ может приводить длительное укорочение мышцы, содержащей латентные ТТ. Этому способствует сгибание ног в тазобедренных суставах, раздвинув колени, как это бывает при гинекологических или урологических манипуляциях или во время полового акта. Такая поза способствует развитию синдрома грушевидной мышцы [68, 80].

Непосредственная травма при ударе твердым предметом по ягодице в области грушевидной мышцы может вызвать активацию ТТ в этой мышце [15, 68, 80]. Латентные ТТ в грушевидной мышце активируются при необычном напряжении этой мышцы, обусловленном неправильной коррекцией неравенства длины нижних конечностей.

Baker [9] исследовал 34 мышцы, включая грушевидную, у 100 больных, впервые попавших в автокатастрофу. Явные признаки ТТ в грушевидной мышце отмечались у 30–50 % больных. Как у водителей, так и у пассажиров более высокий процент поражения грушевидной мышцы отмечался при ударе со стороны водителя. При ударе сзади этот процент был значительно меньше.

ТТ в грушевидной мышце могут активироваться под влиянием тех же стрессовых ситуаций, которые вызывают активацию ТТ в задних частях малой и средней ягодичных мышц. В грушевидной мышце не бывает сателлитных ТТ на фоне активных ТТ в других мышцах.

Длительное существование триггерных точек

Одним из факторов, обусловливающих длительное существование миофасциальных ТТ, является, например, длительное фиксированное положение ноги на акселераторе при вождении автомобиля [80].

Немаловажную роль играют также хронические инфекции. В частности, у больных с синдромом грушевидной мышцы обнаруживали хронические воспалительные заболевания тазовых органов [86] и инфекционный сакроилеит [68]. К другим состояниям, способствующим длительному сохранению ТТ в грушевидной мышце, относятся артрит тазобедренного сустава, особенно в тех случаях, когда требуется полное удаление этого сустава [71].

Деформация стопы Morton способствует усилению внутренней ротации и приведению бедра во время ходьбы. Грушевидная мышца участвует в компенсации избыточной внутренней ротации и поэтому испытывает перегрузки, которые приводят к сохранению уже существующих ТТ. Длительное существование ТТ в грушевидной мышце вызывают избыточная пронация стопы различного генеза, а также неравенство длины нижних конечностей.