При подозрений на наличие миофасциального синдрома грушевидной мышцы целесообразно провести тщательное неврологическое исследование нижних конечностей. Ниже представлены возможные дополнительные манипуляции в различных положениях пациента.

Пациент в вертикальном положении

У пациента с ущемлением малоберцовой части седалищного нерва может отмечаться умеренный парез стопы с ограничением сгибания назад в голеностопном суставе. В случае более выраженного ущемления седалищного нерва больной может хромать, приволакивая пораженную ногу [71]. При синдроме грушевидной мышцы пациенты иногда вообще не способны ходить [49, 51].

В положении стоя можно исследовать подвижность обоих крестцово-подвздошных суставов, используя методику, описанную и проиллюстрированную Kirkaldy-Willis [51]. Объем пораженной конечности может быть больше.

Пациент в положении сидя

В положении сидя больные с синдромом грушевидной мышцы обычно ерзают и часто меняют позу. У них могут возникать трудности при попытке закинуть пораженную ногу на непораженную. Изометрическое сокращение мышцы оценивают согласно описанию (и иллюстрациям) Расе [69], а также Расе и Nagle [71]: «врач кладет руки на колени больного и просит его раздвинуть ноги. На пораженной стороне будут отмечаться слабость, боли и дрожь в ноге» [71]. Информативность этой пробы Расе неоднократно подтверждалась [11, 16, 79, 109].

Пациент в положении лежа на спине

В положении лежа на спине, расслабившись, у больного можно выявить стойкую наружную ротацию бедра пораженной ноги, что усугубляется поворотом стопы кнаружи по меньшей мере на 45°. Эту пробу проиллюстрировали Retziaff и соавт. [80], и также описали другие авторы [76, 99]. Такая поза свидетельствует об укорочении грушевидной мышцы или других мышц, вращающих бедро кнаружи, если только нет уменьшения размеров одной половины тела, описанного в главе 4.

Болезненность и ограничение пассивной внутренней ротации бедра выпрямленной в тазобедренном суставе пораженной ноги в положении больного лежа на спине впервые были описаны Freiberg [41]. Эту пробу проиллюстрировал TePoorten [99] и ее часто упоминали, называя симптомом Freiberg [33, 71, 76, 99, 100, 109]. При этом движении усиливается напряжение и без того уплотненной грушевидной мышцы.

Popeiianskii и Bobrovnikova [75] обнаружили, что для синдрома грушевидной мышцы была характерна боль, распространяющаяся по ходу седалищного нерва и возникающая при сочетании внутренней ротации с приведением бедра (симптом Bonnet).

Evjenth и Hambeig [33] описали и проиллюстрировали вариант пробы с внутренней ротацией в положении больного лежа на спине, при этом бедро на исследуемой стороне сгибали в тазобедренном суставе на 60°. Уплотнение задних волокон средней или малой ягодичных мышц ограничивает внутреннюю ротацию в большей степени при таком сгибании, чем при выпрямлении ноги в тазобедренном суставе.

У больных с синдромом грушевидной мышцы отмечается ограничение способности поднять выпрямленную ногу, что, по-видимому, в большей степени обусловливается компрессией нервов в большом седалищном отверстии, чем напряжением миофасциальных ТТ в этой мышце.

При исследовании больного в положении лежа на спине иногда обнаруживают укорочение нижней конечности на пораженной стороне [80, 99], что может быть следствием искривления тазовой оси, вызванного повышенным напряжением грушевидной мышцы. И наоборот, проявления синдрома грушевидной мышцы могут усиливаться при неравенстве длины нижних конечностей, приводящей к перегрузке грушевидной мышцы. Методика исследования этой асимметрии нижних конечностей полностью описана в главе 4.

Пациент в положении лежа на боку

В положении пациента лежа на непораженной стороне при пальпации верхних отделов ягодицы всегда выявляют выраженную болезненность в области большого седалищного отверстия [18, 75, 109] и часто по всей длине грушевидной мышцы. При наружном доступе все мышцы пальпируют через большую ягодичную мышцу [11, 80, 99].

Popeiianskii и Bobrovnikova [75] при исследовании 105 больных с синдромом грушевидной мышцы обнаружили, что причиной болезненности в месте выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы бывают нерв и мышца по отдельности или вместе. Они наблюдали множество пациентов, у которых не было болей в спине, а боли в ягодице были связаны с прохождением нерва в области ягодицы, при этом отмечалось напряжение грушевидной мышцы.

Saudek [84] описал пробу на выявление напряжения грушевидной мышцы, более специфичную, чем проба Freiberg, поскольку она в меньшей степени зависит от других мышц, вращающих бедро кнаружи. Больного укладывали на бок таким образом, чтобы пораженная нога оказывалась сверху. Затем одной рукой стабилизировали таз, а другой сгибали верхнее бедро на 90° и оценивали болезненное ограничение пассивного приведения бедра в тазобедренном суставе.

Пациент в положении лежа на животе

Уплотнение грушевидной мышцы может вызвать патологическую ротацию крестца, способствующую развитию тазовых расстройств [76]. Характерно, что укорочение правой грушевидной мышцы вызывает угловую ротацию оси крестца влево. Основание крестца справа наклонено кпереди (книзу) по отношению к прилегающей задней верхней подвздошной ости. Крестцовая борозда углублена, как это видно на рисунках, представленных Retzlaff и соавт. [80]. Они обнаружили, что верхушка (дистальный конец) крестца смещается влево по отношению к средней линии, и борозда слева кажется более сглаженной [80]. Это искривление таза, по-видимому, связано с изменениями в лобковом сочленении.

Другие пробы

Мы согласны с теми, кто считает, что при синдроме грушевидной мышцы важно обследовать больного на наличие неравенства длины нижних конечностей [11, 43]. Однако оценка неравенства длины нижних конечностей в положении больного стоя или лежа на спине может привести к многочисленным ошибкам. При правильной интерпретации может быть информативной рентгенография, проводимая в положении стоя, которая позволяет установить источники асимметрии поясничного отдела позвоночника. Методы исследования и интерпретации описаны в главе 4.

Миофасциальный синдром грушевидной мышцы часто бывает связан с ущемлением седалищного нерва, с объективными и субъективными признаками поражения нервных корешков L₅ и S₁. Подтвердить или исключить наличие компрессии нервных корешков позволяют электродиагностические признаки денервации, а также исследования при помощи компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эти исследования позволяют также обнаружить ущемление нервов в большом седалищном отверстии.

_{Fishman 139] обследовал 24 бальных с синдромом грушевидной мышцы на наличие изменений Н (Hoffman) рефлекса при движении пораженной нижней конечности из нейтрального положения в положение сгибания бедра в тазобедренном суставе до 90° в сочетании с отведением на 30–45° и внутренней ротацией. В этом положении растягивания грушевидной мышцы сумма Н-рефлекса и латентного периода М-волны увеличивалась между 2,5 и 33 мс при отсутствии изменений в мышцах противоположной ноги у 15 из 24 (63 %) больных. Его результаты подтверждают мнение о том, что ущемление нервов вносит значительный вклад в развитие симптомов у больного с синдромом грушевидной мышцы, и электродиагностика при стрессорной нагрузке может быть информативной для подтверждения диагноза.}

_{Радиоизотопное исследование костной системы с ^99mТс-метилендифосфонатом позволило получить изображения мышцы в остром периоде синдрома [49]. В течение 3 дней у пациента отмечались настолько сильные боли в левой ягодице и бедре, что он совершенно не мог ходить. Боли развились сразу же после резкой подачи мяча при игре в теннис. При неврологическом исследовании патологических изменений не обнаружили. При выявлении признаков синдрома грушевидной мышцы на сцинтиграмме «последующее исследование позволило обнаружить ТТ в левой грушевидной мышце, которые служили источником болей. После проведения обкалывания этих ТТ… отметили мгновенное и стойкое улучшение. КТ и миелографию не проводили». [49].}