Рис. 10.4. Наружная пальпация, направленная на выявление болезненности ТТ в правой грушевидной мышце через расслабленную большую ягодичную мышцу. Сплошная («грушевидная») пиния обозначает верхнюю границу грушевидной мышцы и проходит чуть выше большого вертела к верхнему краю большого седалищного отверстия в крестце (методика определения «грушевидной линии» представлена на рис. 8.5, б). Линия разделена на три равные части. Точечной пинией обозначен пальпируемый край вдоль латеральной границы крестца, соответствующий медиальному краю большого седалищного отверстия. Полностью нарисованный большой палец давит на точку максимальной болезненности в TT₁, которую обычно находят сразу же кнаружи от границы средней и наружной третей линии. Палец, обозначенный пунктирной линией, оказывает давление на область ТТ₂ у медиального окончания линии.

Рис. 10.5. Внутренняя пальпация левой грушевидной мышцы (темно-красный цвет внутри полости таза и светло-красный вне полости таза) через прямую кишку, вид спереди и сверху. Мышца, поднимающая задний проход, окрашена в красный цвет средней интенсивности Копчиковая и внутренняя запирательная мышцы окрашены в светло-красный цвет. Крестцово-остистая связка (покрытая копчиковой мышцей) является последним крупным поперечным образованием, определяемым при пальпации перед достижением грушевидной мышцы. Крестцово-остистая связка прикрепляется сверху преимущественно к копчику, который легко пальпируется и подвижен. Задняя стенка прямой кишки и корешки нервов S₃ и S₄ располагаются между пальпирующим пальцем и грушевидной мышцей.

Исследование ТТ в этой группе мышц, вращающих бедро кнаружи, осложняет тот факт, что все они располагаются под большой ягодичной мышцей, как это показано на рис. 10.3. Почти на всей протяженности грушевидную мышцу можно исследовать сквозь большую ягодичную мышцу. Ее медиальное окончание доступно непосредственной пальпации при ректальном или влагалищном исследовании. Бедренные (латеральные) окончания внутренней запирательной и близнецовых мышц невозможно исследовать извне, но большую часть внутритазового отдела внутренней запирательной мышцы можно непосредственно пальпировать изнутри таза, как это описано и проиллюстрировано в главе 6. Болезненность в бедренном отделе квадратной мышцы бедра можно обнаружить при пальпации сквозь большую ягодичную мышцу. При этом подходе маловероятна возможность пальпации подлежащей наружной запирательной мышцы. Болезненность наружной запирательной мышцы лучше определяется при пальпации в глубине между гребенчатой мышцей и or водя щей мышцей бедра в области паха, прижимая мышцу к наружному краю запирательной перепонки.

Грушевидная мышца

Положение грушевидной мышцы определяют путем наружного исследования при помощи линии (см. грушевидная линия, рис. 8.5, б), проведенной от верхнего края большого вертела через крестцово-подвздошный (краниальный) край большого седалищного отверстия (см. рис. 10.4 и 8.5, б). Когда большая ягодичная мышца расслаблена, большой вертел можно обнаружить при круговой глубокой пальпации, расположив ладонь сбоку над тазобедренным суставом и определяя подлежащий костный выступ. Серповидный медиальный край седалищного отверстия у латерального края крестца (точечная линия, см. рис. 10.4) пальпируют снизу от задней нижней подвздошной ости через расслабленную ягодичную мышцу.

_{Вдоль этого края пальпируют длинную заднюю крестцово-подвздошную связку. Ее волокна восходят от подвздошной кости к крестцу рядом с крестцово-подвздошным суставом и нисходят, объединяясь с крестцово-бугорной связкой [20]. Пальпируемый край этой связки у крестца строго соответствует медиальному краю большого седалищного отверстия.}

Контуры напряженной грушевидной мышцы иногда пальпируют вдоль грушевидной линии, при этом определяется выраженная болезненность по всей длине мышцы [80, 99]. На рис. 10.3 показано, насколько близко нижние края средней и малой ягодичных мышц располагаются у верхнего края грушевидной мышцы, что позволяет пальпировать грушевидную мышцу независимо от этих мышц. Если пальпацию проводить в более краниальном направлении, то под большой ягодичной мышцей будут определяться средняя и малая ягодичные, а не грушевидная мышцы.

Латеральную область ТТ, обычно локализуют кнаружи от границы средней и наружной третей грушевидной линии (рис. 10.4). Эта латеральная область доступна лишь наружной пальпации. Напряжение медиальной области ТТ₂ определяют, направляя пальпацию медиальнее, к области большого седалищного отверстия, как это показано пунктирной линией на рис. 10.4 и отмечено другими авторами [56. 71, 109]. Эти медиальные ТТ исключительно болезненны при исследовании изнутри таза.

_{Kipervas и соавт. [50] предложили несколько иное направление наружной пальпации грушевидной мышцы. Они вы брали место соединения средней и нижней третей линии, проведенной между передней верхней подвздошной остью и седалищно-копчиковой мышцей.}

Если есть какие-либо сомнения относительно источника болезненности в области большого седалищного отверстия, необходимо пальпировать медиальный край грушевидной мышцы изнутри таза, т. е. путем ректального или влагалищного исследования [11, 50, 52, 69, 71, 85, 100]. Это исследование легче проводить людям с длинными пальцами (см. рис. 10.5). Методика также проиллюстрирована Thiele [100]. Больного укладывают на непораженную сторону, согнув верхнюю (пораженную) ногу в тазобедренном и коленном суставах. Поперечно ориентированная крестцово остистая связка [21] представляет собой плотный пучок, натянутый между крестцом и седалищной остью, и в норме покрыта волокнами копчиковой мышцы [109], в которой также могут находиться ТТ. Грушевидная мышца располагается несколько краниальнее этой связки и при ее поражении бывает болезненной и напряженной [50, 62, 71, 95, 100]. Пациент может быть поражен тем, что впервые кто-то правильно определил источник «его боли» [71].

Часто мышцу исследуют при помощи обеих рук. При этом одной рукой надавливают на ягодицу, а другой проводят внутреннюю пальпацию. Большое седалищное отверстие представляет собой мягкий участок, через который давление пальца, расположенного на ягодице, передается на пален, находящийся внутри таза. Для подтверждения правильной идентификации грушевидной мышцы оценивают напряжение мышцы, попросив больного отвести бедро и пытаясь при этом поднять верхнее колено.

Корешки крестцовых нервов располагаются между пальцем исследователя и грушевидной мышцей (см. рис. 10.5). Если нервные корешки раздражаются при ущемлении в большом седалищном отверстии, они могут быть болезненными и проецировать боль по ходу седалищного нерва.

_{Kipervas и соавт. [50] описали данные ЭМГ-исследования у 23 больных с синдромом поражения грушевидной мышцы в сочетании с поясничным остеохондрозом. Число больных, у которых симптомы радикулопатии сочетались с миофасциальными проявлениями со стороны грушевидной мышцы, указано не было. У 8 (35 %) больных в покое отмечалась спонтанная активность в пораженной грушевидной мышце, свидетельствующая о тенденции к развитию мышечного спазма. У 11 больных (48 %) отмечалась низкая частота разрядов при произвольном сокращении (25–30 Гц) в сравнении с нормальным уровнем в 50–70 Гц в противоположной непораженной грушевидной мышце и покрывающей ее большой ягодичной мышце [50]. Средняя длительность двигательной единицы пораженной грушевидной мышцы была увеличена до 7 мс (на непораженной стороне — 6,3 мс) (р < <0,01). Такие изменения характерны для невропатии.}