_{С другой стороны, в 15 (65 %) пораженных мышцах выявили низкоамплитудные потенциалы действия двигательных единиц 80 мкВ (в норме — 450 мкВ). Амплитуда между референтными ЭМГ-паттернами была снижена до 107–190 мкВ (в норме 166–276 мкВ). Такие изменения чаще наблюдают при миопатиях, если только эти потенциалы не индуцируются только что денервированными двигательными единицами. В большой ягодичной мышце таких изменений не было [50].}

_{Толщина пораженной грушевидной мышцы у больного, готовящегося к операции, была равна II мм в соответствии с глубиной, на которую вводили электрод для записи активности двигательной единицы. Эти данные были подтверждены на операции [50].}

Близнецовые и внутренняя запирательная мышцы

На рис. 10.3 показано, что в анатомической позиции вся грушевидная мышца располагается под областью ее прикрепления к верхней части большого вертела. Глубокая болезненность (под большой ягодичной мышцей) ниже грушевидной мышцы — на уровне средней и верхней третей большого вертела — чаще всего происходит от одной из близнецовых мышц или от внутренней запирательной мышцы. Эту болезненность можно выявить пальпацией при ректальном или влагалищном исследованиях, как это описано в главе 6.

Рис. 10, 3 напоминает о возможности компрессии седалищного нерва в том случае, если пальпацию направляют медиальное, к точке, расположенной посередине между большим вертелом и бугристостью седалищной кости. Нерв обычно выходит между грушевидной и верхней близнецовой мышцами и продолжает свой ход выше верхней близнецовой, внутренней запирательной, нижней близнецовой и наружной запирательной мышц, а также квадратной мышцы бедра.

Квадратная мышца бедра и наружная запирательная мышца

На рис. 10.3 показано, что глубокая болезненность медиальнее нижних двух третей большого вертела, по-видимому, формируется в квадратной мышце бедра или в еще более глубокой наружной запирательной мышце. Болезненным может быть также седалищный нерв.

Болезненность, обусловленная ТТ в наружной запирательной мышце, может отмечаться в паху. Необходимо вначале пальпировать поверхностно расположенную гребенчатую мышцу и короткую приводящую мышцу бедра, чтобы исключить наличие в них ТТ, скрывающих более глубокие источники болезненности. Затем оказывают давление между гребенчатой мышцей и короткой приводящей мышцей бедра по направлению к наружной поверхности запирательной перепонки, которая покрыта наружной запирательной мышцей.

Рис. 10.6. Четыре варианта выхода частей седалищного нерва из полости таза.

_{(1) обычный путь, когда все волокна нерва проходят впереди от грушевидной мышцы между мышцей (красный цвет) и краем большого седалищного отверстия, встречается в 85 % случаев;}

_{(2) малоберцовая часть нерва проходит сквозь грушевидную мышцу, а большеберцовая часть выходит спереди от мышцы, встречается в 10 % случаев;}

_{(3) малоберцовая часть седалищного нерва делает петлю сверху и затем позади мышцы, а большеберцовая часть проходит впереди нее, обе части располагаются между мышцей и верхним или нижним краем большого седалищного отверстия; встречается в 2–3 % случаев;}

_{(4) монолитный седалищный нерв прободает грушевидную мышцу менее чем в 1 % случаев}

_{(Из Beaton и Anson [14], с разрешения.)}

Проведение потенциалов действия по седалищному нерву характеризуется высокой чувствительностью к плавной, но продолжительной компрессии [28]. У кроликов эти потенциалы действия в интактных седалищных нервах снижаются до 50 % от исходного уровня при непосредственном воздействии на нерв груза массой 10 г в течение 45 мин. Такое же снижение до 50 % отметили при более кратковременном (10–15 мин) воздействии груза массой 20 г. Более крупные (быстрее проводящие) волокна были избирательно восприимчивы к давлению. В этих относительно простых экспериментах остановка кровообращения длительностью до 2 ч не приводила к нарушениям проведения по нервам [28]. Эти экс пери ментальные наблюдения подтверждаются клиническими данными как для двигательных, так и для чувствительных нервов в тех случаях, когда человек пытается встать после длительного пребывания в положении сидя на жесткой поверхности унитаза.

Информативность исследований проведения по нерву в месте его прохождения через большое седалищное отверстие продемонстрировали Nainzadeh и Lane [67]. Несмотря на нормальные данные ЭМГ нервных корешков L₃—S₁, при исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов нервных корешков S₂—S₄ путем стимуляции срамного нерва обнаружили увеличение латентного периода Р40 (Р1) до 47 мс. На основании этих данных диагностировали синдром грушевидной мышцы. Тенолиз грушевидной мышцы привел к регрессу симптомов и нормализации потенциалов Р40 (Р1) до 40 мс. Synek [97, 98] ставил диагноз синдрома грушевидной мышцы при наличии хронической денервации мышц, иннервирующихся седалищным нервом, ниже седалищной вырезки, с замедлением и снижением амплитуды соматосенсорных вызванных потенциалов от той части нерва, которая располагается в области большого седалищного отверстия. Авторы этих публикаций, по-видимому, не исследовали возможность наличия миофасциальных ТТ, вызывающих эти синдромы грушевидной мышцы.

При синдроме грушевидной мышцы сосуды [41] и нервы [41, 43, 66, 72] могут ущемляться между грушевидной мышцей и краем большого седалищного отверстия. Кроме того, возможно ущемление нерва внутри мышцы, если он проходит сквозь нее [85, 89, 106].

Первое из упомянутых ущемлений было подтверждено данными операций на седалищном нерве [1, 94] и верхнем ягодичном нерве [78] (см разд. 6). Freibeig [41] отметил, что мощное сосудистое сплетение из нижних ягодичных сосудов располагается между седалищным нервом и грушевидной мышцей. Компрессия на уровне большого седалищного отверстия могла приводить к венозному застою в оболочке ствола седалищного нерва, что он и наблюдал во время операции. И кровеносные сосуды, и нервы могут сдавливаться грушевидной мышцей в месте их прохождения через большое седалищное отверстие Эти уязвимые образования описаны в разделе 2, а симптомы компрессии представлены в разделе 6. К этим образованиям относятся верхний и нижний ягодичные, а также срамные сосуды и нервы; седалищный нерв и поверхностный кожный нерв бедра; нервы, иннервирующие обе близнецовые и внутреннюю запирательную мышцы, а также квадратную мышцу бедра.

На рис. 10.6 представлен второй вариант ущемления, который зависит от пути выхода седалищного нерва: сквозь мышцу или вне ее. В табл. 10.1 суммированы данные относительно этих вариантов. В целом малоберцовая часть седалищного нерва проходит сквозь мышцу в 10–20 % случаев, возможно в 11 %.

В табл. 10.2 суммированы данные 10 публикаций, в которых проанализированы 40 операций на грушевидной мышце, при этом в 35 случаях исчезновение симптомов после операции подтвердило диагноз синдрома грушевидной мышцы.

У двух больных отметили венозный застой дистальнее отверстия [1], в двух работах описано истончение седалищного нерва в области отверстия в сочетании с его отеком дистальнее отверстия [1, 94]; двое хирургов отметили уплотнение, мешавшее проведению зондирования большого седалищного отверстия [1, 78]. Ни в одной из публикаций не было отмечено прохождения какой-либо части седалищного нерва через грушевидную мышцу. Из 40 наблюдений срезов грушевидной мышцы прохождение нерва впереди и ниже мышцы было отмечено в 5 случаях [1, 40, 50], впереди мышцы — в 1 случае [1]. В 15 операциях было описано высвобождение нерва без указания варианта его прохождения [50, 64, 93]. В остальных 19 операциях о нервах не упоминалось. Вряд ли хирурги пересекали грушевидную мышцу, не уточнив расположения всех участков седалищного нерва. Также маловероятно, чтобы какой-либо вариант прохождения нерва был отмечен, но не упомянут. Во многих публикациях на эту тему, написанных хирургами, специально отмечали, как часто весь нерв или его часть проходит через брюшко грушевидной мышцы, но у больных, которым помогло хирургическое лечение, не было отмечено ни одного из вариантов прохождения седалищного нерва.