Эти данные свидетельствуют о том, что анатомические варианты расположения нерва могут, вопреки общепринятому мнению, обусловливать снижение риска компрессии. Допустив возможность вариантов конфигурации нерва в 11 % случаев, в данных, представленных в табл. 10.2, следовало бы ожидать 4 (4,4) варианта прохождения седалищного нерва через большое седалищное отверстие. Отсутствие каких-либо данных свидетельствует о том, что вариант строения седалищного нерва, при котором он проходит сквозь мышцу, является скорее профилактическим фактором, нежели источником ущемления. По-видимому, уплотненные пучки волокон в мышце более эластичны, чем костные и связочные края большого седалищного отверстия.

Известны сходные варианты прохождения нижнего ягодичного нерва. Этот нерв проходит сквозь грушевидную Мышцу на ее пути к большой ягодичной мышце в 8,9 % случаев из 224 исследованных конечностей [101],

Задняя ветвь запирательного нерва в норме достигает бедра, пройдя сквозь наружную запирательную мышцу [23, 24]. Эта ветвь иннервирует наружную запирательную мышцу в месте ее входа в мышцу, а в своем терминальном отделе он иннервирует большую приводящую мышцу и часть короткой приводящей мышцы бедра [24]. Ущемление этого нерва теоретически может быть вызвано уплотненными пучками мышечных волокон с ТТ в наружной запирательной мышце, однако в литературе не описано ни одного клинического наблюдения такого ущемления.

Поражение грушевидной мышцы редко проявляется изолированным синдромом. ТТ в этой мышце чаще всего сочетаются с ТТ в прилежащих мышцах-синергистах. Задняя часть малой ягодичной мышцы проходит почти параллельно грушевидной мышце и прикрепляется рядом с ней. Рядом с нижним краем грушевидной мышцы располагаются три мышцы, вращающие бедро кнаружи: две близнецовые и внутренняя запирательная. Расе и Nagle [71] наблюдали сочетанное поражение этих мышц и предупреждали о том, что вместе с грушевидной мышцей часто поражаются мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца. Волокна грушевидной мышцы, прикрепляющиеся к нижним отделам крестца, иногда переплетаются с волокнами копчиковой мышцы в области их прохождения над крестцово-остистой связкой.

При множественном поражении ягодичных мышц болезненность ТТ в грушевидной мышце невозможно определить, пока не будут инактивированы ТТ в расположенной сверху большой ягодичной мышце и в задних волокнах средней и малой ягодичных мышц. Однако при ректальном и влагалищном исследованиях можно выявить болезненность в медиальном окончании грушевидной мышцы.

Рис. 10.7. Положение, в котором проводится растягивание, и зона, подвергаемая периодическому охлаждению (параллельные линии с тонкими стрелками) ТТ в правой грушевидной мышце Широкими стрелками указано направление усилий врача и больного. Светлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости, X — области расположения ТТ. Верхнее бедро согнуто на 90° в тазобедренном суставе Больной фиксирует большой вертел, удерживая дистальные отделы бедра у стола под действием массы тела, в то время как врач настойчиво отводит бедро в тазобедренном суставе, вызывая смещение гребня подвздошной кости кзади.

Рис. 10.8. Ишемическая компрессия, проводимая большими пальцами обеих рук, при инактивации ТТ в латеральной части правой грушевидной мышцы, верхние краевые волокна которой располагаются под точечной линией Верхнее бедро согнуто. Большой палец располагают несколько латеральнее границы латеральной и средней третей расстояния между большим вертелом (светлый кружок) и краем крестца (сплошная линия). Давление, направленное в сторону бедренной кости, требуется для проекции силы (широкая стрелка) сквозь поверхностные ягодичные мышцы, которые должны быть полностью расслаблены для того, чтобы этот способ оказался эффективным. Тем временем полное расслабление мышцы достигается при максимально возможном приведении бедра, при этом больного просят удерживать колено для предотвращения его движений, пока врач осуществляет движение таза кзади. Врач должен избегать давления, которое приводит к покалыванию в ноге, вызванному компрессией нерва.

Периодическое охлаждение и растягивание

Растягивание грушевидной мышцы, усиленное холодовым воздействием, по мнению авторов «Руководства» и других исследователей [11], является весьма эффективным способом лечения при синдроме грушевидной мышцы. Из-за пагубного воздействия на озоновый слой атмосферы использование фторметана в качестве хладагента было поставлено под сомнение, в связи с чем были предложены альтернативные способы [91]. Подробности оригинальной методики охлаждения с растягиванием представлены в главе 3, разделе 12 тома 1 «Руководства» использование льда в качестве альтернативы описано в главе 2. разделе 2 этого тома.

Поскольку грушевидная мышца является мышцей, вращающей бедро кнаружи, вместе с другими пятью короткими вращающими мышцами она растягивается при внутренней ротации ноги, выпрямленной в тазобедренном суставе, как это иллюстрируют Evjenth и Нагnberg [33]. Однако, поскольку сухожилие грушевидной мышцы прикрепляется к бедренной кости на уровне оси ротации в тазобедренном суставе, яри сгибании на 90° действие мышцы изменяется, и вместо наружной ротации она осуществляет отведение бедра. Наибольший рычаг и наиболее эффективное растягивание грушевидной мышцы достигается, когда мышцу растягивают, отводя бедро и согнув ногу в тазобедренном суставе на 90° (см. рис. 10.7).

На рис. 10.7 проиллюстрирована методика пассивного растягивания грушевидной мышцы при проведении периодическою охлаждения. Больной лежит на непораженной стороне, согнув пораженную ногу под прямым углом. Врач тянет назад таз, а больной давит на дистальные отделы бедра по направлению вниз. Врач проводит несколько параллельных линий льдом или хладагентом от ТТ дистальнее, над самой мышцей и зонами ее отраженной боли, как это показано на рис. 10.7. Не обязательно про должать линии ниже колена, чтобы покрыть болевую зону, характерную для ущемления нерва. Достаточно лишь обработать зону отраженной боли, которая распространяется до нижних отделов бедра.

Процедуру периодического охлаждения и растягивания можно успешно комбинировать с постизометрической релаксацией, как это описано ниже и в главе 2, разделе 3. Для уменьшения напряжения этой мышцы рекомендовали аэрозольный хладагент [95, 99]. Steiner и соавт. [45] рекомендовали хлорэтил для тех, кто предпочитает более быстрое охлаждение, и фторметан для тех, кто для инактивации ТТ в грушевидной мышце предпочитает неогнеопасные (и не вызывающие анестезии) средства. Мы надеемся, что фторметан будет заменен на аналогичное, но более безопасное для окружающей среды вещество.

Периодическое охлаждение и растягивание повторяют до достижения полной длины мышцы или пока не будут исчерпаны все возможности. Кожу согревают горячим влажным компрессом, затем проводят активные движения от приведения до отведения бедра, согнутого в тазобедренном суставе на 90°, и от внутренней до наружной ротации при выпрямленной ноге.

Быстрая реактивация ТТ в грушевидной мышце после успешного лечения периодическим охлаждением и растягиванием (или обкалыванием) может быть следствием сопутствующего смешения крестцово-подвздошного сустава. Это смешение устраняют путем мобилизации сустава (см. гл. 2). У некоторых пациентов сразу после восстановления нормальной деятельности крестцово-подвздошного сустава и грушевидной мышцы возникала острая боль вдоль нижнего края реберного каркаса вблизи диафрагмы. У каждого из этих больных развилось парадоксальное дыхание [94, 104] и отмечалось улучшение при манипуляциях, которые сопровождались смещением реберного каркаса вверх и кнаружи, что способствовало вытяжению мышц латеральных отделов брюшной стенки и диафрагмы.