Методики растягивания

Эффективность растягивания или массажа при лечении миофасциальных ТТ в любой мышце в значительной степени зависит от степени расслабления больного во время удлинения мышцы. Для релаксации можно использовать методики реципрокного торможения и сокращения — расслабления. При постизометрической релаксации происходит как расслабление, так и удлинение мышцы.

Разновидностью локального растягивания участка мышцы, содержащего ТТ, может считаться массаж. Он очень эффективен для инактивации ТТ, если мышцу пассивно удлиняют до полного расслабления.

Retzlaff и соавт. [80] рекомендовали несколько методик, включая реципрокное торможение, которые в случае грушевидной мышцы лучше всего проводить путем сокращения мышц-антагонистов, вращающих бедро внутрь, не позволяя бедру двигаться, а затем, после релаксации, пассивно расслабляют грушевидную мышцу, усиливая внутреннюю ротацию. Реципрокное торможение можно чередовать с постазометрической релаксацией, а во время релаксации проводят периодическое охлаждение.

Методика постизометрической релаксации, описанная Lewit и Simons [55], в принципе аналогична методике сокращения и расслабления Voss и соавт. [107] и подробно изложена в главе 2. Постизометрическая релаксация грушевидной мышцы облегчается координацией фазы плавного произвольного сокращения (против силы тяжести) с вдохом и взглядом вверх, а фазы расслабления — с выдохом при взгляде вниз [54]. Эту методику можно использовать самостоятельно или вместе с периодическим охлаждением в фазу релаксации.

_{Некоторые клиницисты предпочитают альтернативные позы для растягивания, предложенные другими авторами. Методика растягивания грушевидной мышцы, описанная и проиллюстрированная Lewit [53] предполагает участие всех мышц, вращающих бедро кнаружи. При этой методике больного укладывают: на живот, разогнув ногу в тазобедренном и согнув в коленном суставе. По мере поворота стопы кнаружи происходит медиальная ротация бедра под действием силы тяжести. При таком подходе растягиваются все короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи, включая грушевидную Однако существует риск травмировать колено, если с силой давить на стопу или лодыжку, чтобы увеличить растягивание мышц. При другой методике, описанной и проиллюстрированной Evjenth и Hamberg [33], проводят приведение бедра в положении больного лежа на спине, согнув ноги в тазобедренном и коленном суставах. Преимуществом такой позы является сгибание в тазобедренном суставе. Она более удобна для самостоятельного растягивания Однако в этой позе теряется определенная доля участия силы тяжести и, кроме того, невозможно воздействовать льдом или хладагентом на область отраженной боли.}

_{После ишемической компрессии грушевидной мышцы при помощи локтя (см. ниже), TePoorten [99] укладывал больного на спину и сгибал пораженную ногу в коленном и тазобедренном суставах, а затем выпрямлял ногу, приводя бедро. Двух или трех повторных манипуляций часто было достаточно для коррекции тазовых расстройств и выравнивания длины нижних конечностей, а также исчезновения синдрома грушевидной мышцы.}

_{Julsrud [48] опубликовал результаты наблюдения спортсменки с синдромом грушевидной мышцы, которая ежедневно проводила упражнения, направленные на растягивание грушевидной мышцы, и смогла бегать без болевых ощущений.}

Ишемическая компрессия (см. рис. 10, 8)

Ишемическую компрессию можно проводить снаружи, как это описано в томе 1 данного «Руководства» и у Travell и Simons [104], с тем исключением для грушевидной мышцы, что давление осуществляют большими пальцами обеих рук (см. рис. 10.8) над каждой областью болезненных ТТ. Эти области локализуют, начиная с латерального края мышцы, таким образом, чтобы избежать компрессии седалищного нерва. Другие авторы [31, 80, 99] описали и проиллюстрировали [80] компрессию ТТ в грушевидной мышце при помощи локтя. Положительным моментом этой методики является наличие мощного рычага, а отрицательным — сниженная чувствительность в определении подлежащих образований, что может приводить к травме седалищного нерва. Компрессия этой области при помощи локтя должна осуществляться с крайней осторожностью.

Исчезновение болей отмечали при прямой ректальной компрессии уплотненной грушевидной мышцы в области ее медиального прикрепления [44]. Эффективность компрессии увеличивается, если во время лечения мышца находится в состоянии умеренного растягивания.

Массаж

В 1937 г, Thiele [100] описал способ внутреннего массажа грушевидной мышцы. При введении всего пальца в прямую кишку волокна грушевидной мышцы ощущают сразу же позади (сверху) крестцово-остистой связки. Боковое движение пальца позволяет прощупать часть брюшка мышцы, расположенную внутри таза. Вначале проводят легкий массаж, чтобы избежать раздражения чрезвычайно болезненных уплотненных мышц. Затем интенсивность массажа повышают. При усилении боли вновь переходят на легкий массаж, увеличивая интенсивность воздействий по мере снижения болезненных ощущений. Muller [65] настойчиво рекомендовал этот метод для лечения больных с синдромом грушевидной мышцы.

Другие методы лечения

Haltin [43] отметил, что после 6-10 сеансов лечения грушевидной мышцы ультразвуком при 1³/₄—2 Вт/см² по 5–6 мин ежедневно в течение 2 нед синдром грушевидной мышцы исчезал. Другие физиотерапевты описали высокую эффективность специального трансвагинального ультразвукового аппликатора. Barton и соавт. [11] рекомендовали перед растягиванием грушевидной мышцы проводить лечение ультразвуком.

Полный курс физиотерапии хорошо дополняется пульсовой коротковолновой диатермией [47]. Клинический опыт показал (Mary Maloney, персональное сообщение), что пульсовая терапия, назначаемая в виде серий последовательных 10-минутных сеансов относительно высокой, затем низкой и опять высокой интенсивности, может заменить горячий влажный компресс после проведения периодического охлаждения и растягивания мышцы. Пульсовая терапия наиболее эффективна при тяжелых острых миофасциальных ТТ, когда интенсивность должна быть снижена. По мере восстановления и увеличения толерантности к нагрузкам или при хронических миофасциальных болевых синдромах предпочтительнее использовать пульсовую диатермию с подвижным датчиком и стойким высоким уровнем интенсивности, разумеется с соответствующими предосторожностями (Maiy Maloney, персональное сообщение).

Чтобы диатермия была более эффективной, она должна усиливать кровообращение в области ТТ в большей степени, чем метаболизм. Для уточнения специфических эффектов диатермии на ТТ необходимы дополнительные исследования.

После растягивания целесообразно выполнить ряд общеукрепляющих упражнений, восстанавливающих функции грушевидной мышцы. Одно из таких упражнений описано в разделе 14 этой главы.

Рис. 10.9. Обкалывание ТТ в правой грушевидной мышце. Светлый кружок обозначает большой вертел, точечная линия — пальпируемый край крестца, сплошная линия, разделенная на три части. — верхнюю границу грушевидной мышцы:

_{а — обкалывание ТТ1 с использованием наружного доступа;}

_{б — обкалывание ТТ2 с использованием двуручного способа. Левой рукой локализуют болезненные ТТ при пальпации изнутри таза, а правой рукой направляют иглу к кончику этого пальца.}

Грушевидная мышца

Подробности техники исследования с целью локализации миофасциальных ТТ в грушевидной мышце представлены в разделе 9 этой главы. Методика обкалывания подробно описана в разделе 13 главы 3 тома 1 и у Travell и Simons [104].