Растягивание

Два автора описали лечение мышцы, поднимающей задний проход, при помощи растягивания, назвав этот способ «растягиванием спазмированных мышц» [62] и «смещением копчика кзади» [64]. Дорсальная мобилизация копчика для растягивания мышцы, поднимающей задний проход, может использоваться в качестве составной части процедуры массажа.

Более сложной техникой растягивания является постизометрическая релаксация.

Постизометрическая релаксация

Принципы постизометрической релаксации (или сокращения — расслабления при умеренном рефлекторном усилении) обсуждаются в главе 2, разделе 3 этого тома. Lewit [58] описал и проиллюстрировал вариант этой методики у больных с кокцигодинией и чрезмерным напряжением мышцы, поднимающей задний проход, и большой ягодичной мышцы. Больной лежит на животе, повернув стопы кнаружи, что способствует частичному растяжению большой ягодичной мышцы. Врач становится на уровне бедер больного, скрещивает руки и кладет их на ягодицы больного на уровне заднепроходного отверстия, чтобы обеспечить изометрическое сопротивление. Больного просят слегка сжать ягодицы на 10 с, а затем расслабить их. Во время релаксации врач ощущает уменьшение исходного напряжения большой ягодичной мышцы. После того как весь цикл повторят 3–5 раз, наружная пальпация вентральной поверхности копчика становится более легко осуществимой и безболезненной. Пациент может проводить такие изометрические сокращения самостоятельно в домашних условиях. Часть большой ягодичной мышцы, прикрепляющаяся к копчику, с самого рождения отделена от остальной массы мышцы [97], что, по-видимому, и обусловливает эффективность постизометрической терапии этой части мышцы.

Malbofaan и соавт. [64] предложили комбинированную программу лечения болей в копчике. В дополнение к ранее описанным постизометрической релаксации и массажу мышцы, поднимающей задний проход, они использовали изометрическую релаксацию мышц, прикрепляющихся к копчику. Это осуществлялось путем сокращения мышц, образующих тазовую диафрагму, с последующим мануальным смещением копчика кзади во время релаксации. При таких манипуляциях происходит пассивное растягивание тех частей мышцы, поднимающей задний проход, которые прикрепляются к копчику и заднепроходно-копчиковой связке.

Импульсная гальванизация с применением высокого напряжения

В некоторых исследованиях, посвященных синдрому мышцы, поднимающей задний проход, отмечена эффективность импульсной гальванизации с применением высокого напряжения с использованием электродов, введенных в прямую кишку. Частота стимуляции составляла 8-120 Гц, а максимальное электрическое напряжение — 10-140 В. Продолжительность лечения, как правило, 1 ч ежедневно или через несколько дней, желательно провести не менее 3–8 сеансов. Подробнее эти исследования описаны Morris и Newton [71]. Хорошие результаты лечения были отмечены у 43–90 % больных [92]. И соответственно, если боль не была следствием синдрома мышцы, поднимающей задний проход или же этот синдром появился вторично, лечение было практически неэффективным. Ни одно из исследований не было контролируемым.

Не совсем понятно, почему эта разновидность электростимуляции приводит к инактивации миофасциальных ТТ. Ритмические сокращения могут усиливать локальный кровоток и способствовать выравниванию длины саркомеров. Стимуляция афферентных нервных волокон мышцы может прерывать контур обратной связи, который поддерживает механизмы локальных ТТ. Эти факторы должны быть исследованы.

Ультразвук

Lilius и Valtonen [62] отметили, что из 24 больных с синдромом спазма мышцы, поднимающей задний проход, которым провели лечение ультразвуком, у 75 % симптомы исчезли полностью или стали незначительными. При этом воздействовали ультразвуком 1–2,5 Вт/см² на область промежности вокруг заднепроходного отверстия по 5 мин ежедневно в течение 15–30 дней.

Поза в положении сидя

Демонстрация при помощи рентгенографии острого искривления копчика в положении больного сидя согнувшись, а также хороший эффект коррекции этой позы дали возможность Thiele [95] однозначно подтвердить терапевтическое значение позы больного с кокцигодинией в положении сидя. Он считал эту причину появления симптомов основной в 31 % из 324 случаев Cooper [33] обнаружил, что сгорбленное положение вызывало боли у 14 из 100 больных с кокцигодинией Другие авторы считали основным лечебным фактором у больных с кокцигодинией исправление сгорбленности и выпрямление позвоночника во время сидения [62].

Как правило, обкалыванию доступны лишь ТТ в мышцах промежности и сфинктере заднего прохода. Это лечение следует проводить лишь в тех случаях, когда ТТ и уплотненные пучки мышечных волокон четко пальпируются и однозначно известна их локализация. Принципы обкалывания ТТ описаны в главе 3, разделе 13 тома 1 и у Travell и Simons [98]. При обкалывании седалищно-пещеристой мышцы вне зависимости от пола больного, а также луковично-губчатой мышцы у мужчин ТТ локализуют при помощи поверхностной пальпации. У женщин уплотненный пучок мышечных волокон и ТТ в луковично-губчатой мышце локализуют и удерживают между кончиком пальца, введенного во влагалище, и кончиком большого пальца, расположенного на большой половой губе, а затем другой рукой осуществляют обкалывание через губу.

Массаж ТТ в сфинктере заднего прохода редко эффективен, если не подкреплен другими лечебными процедурами, однако эти ТТ могут реагировать на импульсную электростимуляцию или ультразвук, как это было описано ранее Обкалывание бывает болезненным, но очень эффективным.

Обкалывание сфинктера заднего прохода проводят с участием обеих рук. Шприц объемом 10 мл с 63-миллиметровой иглой № 21 заполняют раствором лекарственного вещества, надевают перчатки. Пальпирующий палец локализует уплотненный пучок мышечных волокон и его ТТ в сфинктере заднего прохода. Перед введением иглы область кожи в месте укола обрабатывают антисептиком и примерно в течение 6 с орошают хладагентом для кратковременной местной анестезии. Следует защитить слизистую оболочку прямой кишки от воздействия хладагента, который может спровоцировать жгучую боль. До того как кожа вновь станет теплой, иглу вводят параллельно заднепроходному каналу с одной стороны Когда игла достигает мышцы, сжимающей задний проход, ее кончик начинает ощущаться пальцем, введенным в прямую кишку. Этим пальцем иглу направляют непосредственно в ТТ. Часто приходится инактивировать группу ТТ. Мышцу необходимо тщательно пальпировать для выявления оставшихся ТТ и, пока игла не удалена, следует провести их обкалывание.

Long [63] рекомендовал проводить обкалывание ТТ, расположенных в мышце, поднимающей задний проход, или копчиковой мышце близко к копчику, и только в тех случаях, когда они не поддаются иному воздействию и охватывают небольшой участок. Он также использовал бимануальный способ, проводя ректальную пальпацию для контроля положения кончика иглы. При кокцигодинии Waters [100] вводил 2-10 мл 2 % раствора новокаина в болезненные участки промежности

Если у больного с миофасциальными ТТ местное лечение неэффективно или улучшение бывает лишь временным, следует исключить возможность пищевых расстройств или других системных факторов, обусловливающих длительное существование миофасциальных ТТ, которые подробно обсуждаются в главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [98].

У больных с ТТ в копчиковой мышце и мышце, поднимающей задний проход, необходимо выявить и по возможности исправить все изменения в крестцово-подвздошных, крестцово-копчиковых и пояснично-крестцовых суставах В этих случаях устранению болей может способствовать лечение хронических воспалительных заболеваний тазовых органов, таких как эндометрит, хронический аднексит, хронический простатовезикулит, интерстициальный цистит и мочеполовые инфекции Как было отмечено в разделе 12, необходимо скорригировать осанку в положении сидя.