Копчиковую область и копчиковую мышцу пальпировать при влагалищном исследований труднее, чем при ректальном, поскольку приходится преодолевать два слоя слизистой оболочки прямой кишки и один слой слизистой оболочки влагалища. Для оптимальной оценки состояния всех внутритазовых скелетно-мышечных образований требуется как ректальное, так и влагалищное исследование.

Мышцы промежности

Мышцы промежности — поперечные мышцы промежности, луковично-губчатая и седалищно-пещеристая — располагаются наиболее поверхностно и участвуют в поддержании тазового дна. Ни одну из этих мышц невозможно идентифицировать до тех пор, пока в них не появятся уплотненные пучки, располагающиеся параллельно направлению хода мышечных волокон. У представителей обоего пола седалищно-пещеристые мышцы с двух сторон образуют лобковую дугу, граничащую с промежностью под лобковым сочленением.

Наружное обследование, мужчины

В идеале больного нужно расположить таким же образом, как и при литотомии. Если это не получается, можно положить больного на спину и резко согнуть колени до уровня подмышек. Яички отводят в сторону, используя полотенце [4, 39].

Луковицу полового члена пальпируют по средней линии между заднепроходным отверстием и основанием тела полового члена сквозь кожу мошонки между яичками. Волокна луковично-губчатой мышцы проходят дугообразно вокруг луковицы полового члена. Уплотненные пучки мышечных волокон и болезненность ТТ лучше всего определяются, если луковица полового члена находится хотя бы частично в набухшем состоянии, чтобы было плотное образование, что позволило бы провести пинцентную пальпацию. С каждой стороны луковицы седалищно-пещеристые мышцы образуют изгиб внутрь и кверху.

Поверхностную поперечную мышцу промежности обычно нельзя обнаружить при пальпации, пока в ней не образуются уплотненные пучки. С каждой стороны волокна мышцы тянутся от бугристости седалищной кости до сухожильного центра промежности, расположенного между заднепроходным отверстием и луковицей полового члена. Чтобы почувствовать эти уплотненные пучки и локализовать болезненные ТТ, иногда бывает целесообразно сжать их между пальцами, находящимися внутри прямой кишки и вне ее.

Наружное обследование, женщины

У женщин для исследования поверхностных мышц тазового дна наиболее предпочтительно положение, аналогичное таковому при литотомии. Обычно только седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности доступны наружной пальпации, и только в тех случаях, когда в них имеются уплотненные пучки мышечных волокон и болезненные ТТ. Взаимное расположение этих мышц описано в ряде работ [6, 30, 41].

Седалищно-пещеристая мышца и ТТ в ней лучше определяются при влагалищном исследовании. Седалищно-пещеристая мышца залегает почти на всем протяжении рядом с промежностным краем лобковой кости под лобковым сочленением. При влагалищном исследовании уплотненные пучки мышечных волокон обнаруживают путем пинцетной пальпации у края лобковой кости посередине влагалища перпендикулярно ходу мышечных волокон.

Как и у мужчин, поверхностная поперечная мышца промежности с каждой стороны заполняет пространство между сухожильным центром промежности посередине и бугристостью седалищной кости сбоку. Пальпацию следует проводить перпендикулярно направлению волокон, а чтобы легче было обнаружить уплотненные пучки, мышца должна быть слегка натянута.

Данных, свидетельствующих об ущемлении/сдавлении каких-либо нервов этими мышцами, нет. Однако теоретически возможность ущемления нервов в малом седалищном отверстии по аналогии с компрессией седалищного нерва в большом седалищном отверстии, обсуждаемой в главе 10 этого тома, существует. Малое седалищное отверстие имеет жесткие, неподатливые края; седалищную кость с одной стороны и мощные связки — крестцово-бугорную и крестцово-остистую — с другой. Так как эти связки сливаются друг с другом в месте их пересечения [25], то при полном заполнении отверстия не остается резервного места для устранения давления. Через это отверстие проходят срамной нерв, внутренние срамные сосуды, а также внутренняя запирательная мышца с ее сухожилием. В этом месте запирательная мышца почти полностью переходит в сухожилие, однако в то же время остается достаточно мышечных волокон, чтобы пережать срамные сосуды и нерв, если в мышце возникнут ТТ и она сократится с увеличением поперечных размеров. О такой возможности не следует забывать при наличии необъяснимых болей и парестезий в промежности.

Миофасциальные ТТ в мышцах промежности (т. е. луковично-губчатой, седалищно-пещеристой мышцах и поперечных мышцах промежности) могут проявляться в виде синдромов отдельных мышц. С другой стороны, мышцы тазового дна (например, сфинктер заднего прохода, мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца), как правило, поражаются сочетанно. Повышение напряжения мышцы, поднимающей задний проход, часто сочетается с повышением напряжения большой ягодичной мышцы [58, 60].

Внутренняя запирательная и грушевидная мышцы относятся к нижней конечности, и поэтому ТТ образуются одновременно в обеих этих мышцах, а также в других мышцах, вращающих бедро в тазобедренном суставе (например, в близнецовых и наружной запирательной мышцах, а также в квадратной мышце бедра).

Периодическое охлаждение и растягивание не показаны при лечении ТТ во внутритазовых мышцах. При синдромах поражения этих мышц эффективны другие методики, такие как массаж, растягивание, постизометрическая релаксация, импульсная гальванизация высокого напряжения, ультразвук и коррекция патологических поз.

Массаж

Thiele [95] опубликовал классическое иллюстрированное описание исследования и лечения при помощи массажа через прямую кишку мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцы. Он рекомендовал проводить массаж по ходу мышечных волокон от начала до места их прикрепления, выполняя движения, напоминающие затачивание опасной бритвы, прилагая максимальные усилия, которые может выдержать больной, преодолевая умеренную болезненность. Следует попросить бального потужиться во время массажа, чтобы эти мышцы расслабились. Массирующие движения необходимо повторить 10–15 раз с каждой стороны. Это лечение необходимо проводить ежедневно в течение 5–6 дней. Один или два сеанса массажа в неделю не дают необходимого эффекта. Из 223 больных с кокцигодинией, которым провели такое лечение, полностью выздоровели 64 %, а заметное улучшение отметили 27 % [95].

Malbohan и соавт. также описали положительный эффект массажа этих двух мышц при лечении около 1500 человек с болями в нижних отделах спины, обусловленными спазмом копчиковой мышцы [64]. Cooper [33] отметил исчезновение болей при использовании техники массажа по Thiele у 81 % из 62 больных с кокцигодинией. Однако при строгом соблюдении инструкций относительно правильной позы при сидении улучшение отметили еще большее число из других 28 больных. Grant и соавт. [47] обнаружили, что 2–3 сеанса массажа мышцы, поднимающей задний проход, с интервалом в 2–3 нед в сочетании с тепловыми процедурами и приемом диазепама привели к хорошим результатам у 63 % больных с синдромом поднимающих мышц.

При лечении сочетанных миофасциальных ТТ весьма эффективен глубокий поглаживающий массаж. Он может вызывать болезненные ощущения, однако помогает в тех случаях, когда другие методы лечения оказываются неэффективными. При обнаружении уплотненного мышечного пучка с ТТ необходимо правильно расположить палец строго на источнике болевых ощущений и оказывать воздействия, пока не наступит облегчение.