Пальпацию мышцы, поднимающей задний проход, начинают с выявления болезненности концевых отделов мышечных волокон. Затем пальцем проводят посередине брюшка мышцы от области сухожильного центра промежности до уровня середины крестцово-остистой связки, выявляя локальную болезненность и уплотненные пучки мышечных волокон, свидетельствующие о наличии миофасциальных ТТ. Осуществляя пальпаторные дугообразные движения (180°) из стороны в сторону в верхней части заднего прохода, можно исследовать все волокна мышцы, поднимающей задний проход, а также копчиковой мышцы [95]. Thiele [95] представил иллюстрированное описание этой методики. Он также отметил, что отдельные пучки часто выделяются в виде уплотненных шнуров с участками расслабленной мышцы между ними, а иногда напряженной бывает вся мышца, поднимающая задний проход, которая в этом случае пальпируется в виде уплотненного мышечного листка, натянутого от сухожильной дуги до крестца, копчика и заднепроходно-копчиковой связки [95]. Аналогичное исследование грушевидной мышцы с использованием анатомических ориентиров представлено на рис. 10.5. При надавливании на ТТ в мышце, поднимающей задний проход, почти всегда возникает боль, локализующаяся преимущественно в области копчика.

Если болезненные очаги обнаруживают в области латерального отдела мышцы, поднимающей задний проход, ниже ее сухожилия, следует убедиться, что эти боли не происходят из ТТ в подлежащей внутренней запирательной мышце. Обе мышцы можно различить при пальпации, если попросить больного сжать палец, находящийся в заднем проходе (активация мышцы, поднимающей задний проход), затем расслабиться, а потом отвести ногу, согнутую в тазобедренном суставе, или повернуть кнаружи ногу, разогнутую в тазобедренном суставе (активация внутренней запирательной мышцы). О сокращении мышцы судят по усилению ее напряжения.

Копчиковая мышца

Копчиковую мышцу пальпируют преимущественно на уровне крестцово-копчикового сустава (см. рис. 6.3) [2]. Большая часть мышцы располагается между пальцем, производящим пальпацию, и подлежащей крестцово-остистой связкой. У некоторых людей мышца переплетается со связкой, каудальный край которой обычно пальпируется очень легко. У этого жесткого сухожильного образования уплотненные пучки мышечных волокон и их ТТ обычно легко определяются при пальпации, направленной перпендикулярно ходу мышечных волокон.

В некоторых случаях широкий пучок волокон копчиковой мышцы пересекает среднюю линию. В этом месте он легко пальпируется при прижатии его к нижней части крестца или к самым верхним отделам копчика.

Места прикрепления большой ягодичной мышцы к наружным краям крестца и копчика строго соответствуют местам прикрепления копчиковой мышцы к внутренним краям этих костей [65].

Malbohan и соавт. [64] обнаружили, что из 1500 человек с болями в пояснице лишь у немногих боль не возникала при прижимании мышцы к копчику. Авторы объяснили этот симптом повышенным напряжением копчиковой мышцы. Однако при этой манипуляции одновременно происходит натяжение подвздошно-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход, которая также прикрепляется к копчику. Болезненность, локализующаяся вдоль края копчика, предполагает ее происхождение от мышечно-сухожильных соединений мышцы, поднимающей задний проход, копчиковой мышцы (см. рис. 6 3) или от вентральной крестцово-копчиковой мышцы [13, 37], если таковая имеется.

Мышцы тазовой стенки

Одна из мышц тазовой стенки, внутренняя запирательная, покрывает переднебоковую стенку малого таза. При взгляде на полость таза сверху видно, что большая часть этой мышцы покрыта мышцей, поднимающей задний проход (см. рис. 10.5). Внутренняя запирательная мышца выходит из полости таза через малое седалищное отверстие, которое разделяется на две части крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками. Крестцово-бугорная связка прикрепляется к видимой снаружи бугристости седалищной кости. Другая основная внутритазовая мышца, грушевидная, находится выше крестцово-остистой связки и рассматривается в главе 10 этого тома. Вентральная крестцово-копчиковая мышца, когда имеется, пальпируется в виде продольного пучка волокон вдоль краев нижних отделов крестца и копчика.

Внутренняя запирательная мышца

Если рассматривать мышцу сверху, можно представить, что заднюю часть внутренней запирательной мышцы необходимо пальпировать через мышцу, поднимающую задний проход (см. рис. 10.5) [2]. На фронтальном срезе, проведенном через задний проход [27], это представляется особенно наглядно, и можно оценить связь этих мышц с сухожильной дугой. На фронтальном [82] и поперечном [83] срезах через предстательную железу продемонстрировано, каким образом нужно проводить пальпацию широкой задней части внутренней запирательной мышцы через тонкий слой мышцы, поднимающей задний проход, с любой стороны предстательной железы (или влагалища).

При проведении пальцем по боковой стенке таза выше сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, от седалищной ости до лобка, все выявляемые болезненные очаги или уплотненные пучки будут относиться к внутренней запирательной мышце. Эта мышца выходит из полости таза через малое седалищное отверстие. Точка выхода располагается ниже (каудальнее) верхушки седалищной ости под сухожильной дугой. Поскольку эта область является мышечно-сухожильным соединением, где представлено большинство волокон внутренней запирательной мышцы, она является основным местом исследования ТТ в этой мышце. Болезненность в этой области по значимости сопоставима с болезненностью в мышечно-сухожильном соединении большой поясничной мышцы, сразу же над местом ее прикрепления к малому вертелу бедренной кости (см. гл. 5).

Грушевидная мышца

Описание внутритазового исследования грушевидной мышцы представлено в главе 10 этого тома. Ректальное исследование этой мышцы проиллюстрировано на рис. 10.5.

Вентральная крестцово-копчиковая мышца

Если ТТ развиваются в вентральной крестцово-копчиковой мышце (при ее наличии), очаговая болезненность будет отмечаться вдоль нижних отделов крестца или копчика, в виде уплотненного пучка мышечных волокон, расположенного параллельно оси позвоночника. Волокна мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцы также могут вызывать болезненность по краю копчика, однако они проходят почти перпендикулярно позвоночнику. При надавливании на активные ТТ в крестцово-копчиковой мышце возникает боль в копчике.

Влагалищное исследование

У женщин обнаружить ТТ в луковично-губчатой мышце можно лишь при влагалищном исследовании. При этом больную располагают таким же образом, как и при литотомии. Луковично-губчатая мышца и мышца, поднимающая влагалище, которая является частью мышцы, поднимающей задний проход, окружают отверстие влагалища. Их можно пальпировать, определяя силу мышц по их способности сжать палец, введенный во влагалище. Миофасциальные ТТ приводят к ослаблению этих мышц. ТТ выявляют путем осторожной пинцетной пальпации примерно посередине каждой боковой стенки отверстия влагалища. Уплотненные пучки, если имеются, легко определяются, болезненны и содержат ТТ, которые при пальпации отражают боль в область влагалища и промежности, воспроизводя, таким образом, симптомы, на которые предъявляют жалобы пациентки.

Седалищно-пещеристую мышцу исследуют, прижимая ее в дистальном отделе влагалища к краю лобковой дуги. В норме эта мышца, так же как и ножка клитора, которую она покрывает, безболезненна. При компрессии мышцы активные ТТ отражают боль в область промежности.

Преимуществом влагалищного исследования по сравнению с ректальным является возможность проникнуть в полость таза и оценить состояние копчиковой и грушевидной мышц. Если расположить два пальца руки напротив латеральной стенки таза, чуть ниже внутреннего края лобковой дуги над запирательной перепонкой, верхний палец будет находиться на передней части внутренней запирательной мышцы, а нижний палец будет пальпировать мышцу, поднимающую задний проход. Эти мышцы идентифицируют, как было указано выше в этом разделе. Кроме того, можно отличить изогнутые кзади волокна передней части внутренней запирательной мышцы от поперечно ориентированных волокон мышцы, поднимающей задний проход, что гораздо труднее осуществить при ректальном исследовании. Выше в полости таза кпереди от седалищной ости пальпируют массивную заднюю часть внутренней запирательной мышцы.