В норме движения в крестцово-копчиковом суставе не ограничены. Копчик обычно образует дугу в 30° и отклоняется в сторону, при этом верхушка копчика отклоняется от средней линии на 1 см. У женщин диапазон движений в этом суставе больше, чем у мужчин [95]. Двустороннее напряжение копчиковых мышц приводит к сгибанию в крестцово-копчиковом суставе. Одностороннее напряжение копчиковой мышцы вызывает смещение копчика в соименную сторону [95].

Lewit [57, 59] особо отметил, что при жалобах на боли в пояснице часто выявляют болезненность в области верхушки копчика. В таких случаях развивается кифоз копчика (наклон в сторону таза), однако при надавливании на его дорсальную поверхность и движениях в крестцово-копчиковом суставе ощущение боли не возникает. Из-за такого искривления и увеличения тонуса соседних больших ягодичных мышц бывает крайне затруднительно исследовать верхушку копчика, в вентральных отделах которого отмечается болезненность [57], поэтому на эту болезненность часто не обращают внимания. Однако при ее наличии этот источник обязательно нужно обнаружить, что достигается при внутритазовом исследовании согласно методике, описываемой в следующем разделе.

Целесообразно исключить искривления таза и его асимметрии, как это описано в главе 4 этого тома, а также поражения тазовых суставов [47].

С учетом локализации внутритазовых миофасциальных ТТ тазовые мышцы можно разделить на три категории: мышцы промежности, мышцы тазового дна и мышцы стенки таза. Состояние внутритазовых мышц оценивают при ректальном исследовании. К сожалению, при обычном ректальном исследовании не принято идентифицировать отдельные мышцы [24]. Учитываются также данные влагалищного исследования. При ректальном исследовании больного располагают в положении лежа на спине, как при литотрипсии, или, если больной не в состоянии находиться в такой позе, в положении Симса. В начале исследования рука обращена ладонью вверх, в сторону пораженной мышцы. Если на этой стороне обнаруживают ТТ, проводят сравнительное исследование противоположной половины таза, используя при этом другую руку. Сложно и неудобно проводить ректальное исследование мышц с обеих сторон одной и той же рукой.

Мышцы тазового дна

ТТ часто развиваются в мышцах тазового дна, особенно в сфинктере заднего прохода, мышце, поднимающей задний проход, и в копчиковой мышце. Несмотря на то что почти все тазовое дно образовано мышцей, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей, ректальное мануальное исследование начинают со сфинктера заднего прохода.

Сфинктер заднего прохода

Если у больного имеются ТТ в сфинктере заднего прохода, даже крайне осторожное введение пальца в задний проход может вызвать неприятное ощущение. Вначале необходимо исследовать заднепроходное отверстие, чтобы исключить внутренний геморрой, который способствует длительному существованию ТТ в сфинктере заднего прохода. Заднепроходное отверстие и палец в перчатке, которым проводят исследование, покрывают смазывающим веществом. Обычно, введя палец в задний проход, осторожно надавливают им в сторону, чтобы дать возможность расслабиться сфинктеру заднего прохода. Однако если при этом палец случайно заденет ТТ в этой мышце, возникнет резкая боль. В случае повышенной болезненности и напряженности мышцы при введении пальца в задний проход следует попросить больного потужиться, что вызовет расслабление мышцы.

Плавно сгибая кончик пальца, следует ощутить, когда он преодолеет мышцы-сжиматели. Вначале ощущается наружная, а затем внутренняя мышцы. Палец следует периодически наполовину выводить из заднего прохода, исследуя мышцу каждые ¹/₈ окружности заднепроходного отверстия (на 12:00, 1:30, 3:00 и т. д.), чтобы обнаружить все болезненные места, связанные с ТТ. Когда палец определяет напряжение в одном из исследуемых участков, проводят исследование мышцы, чтобы обнаружить точку максимальной болезненности. Если ТТ не слишком напряжена и больной способен переносить дополнительное надавливание, то можно выявить уплотненный пучок мышечных волокон. При резком сокращении мышцы больному следует потужиться, чтобы расслабить ее, что позволяет более четко различить уплотненные пучки и расслабленные мышечные волокна. Уплотненный пучок, если имеется, обычно занимает от четверти до половины заднепроходного отверстия. Эти пучки часто бывают множественными.

Если в сфинктере заднего прохода имеются очень активные ТТ, болезненность будет столь сильной, что может помешать проведению ректального исследования внутритазовых мышц. Больные не могут переносить движения пальца и дополнительные надавливания. В таких случаях у женщин можно провести влагалищное исследование. Единственным альтернативным способом является инактивация ТТ в сфинктере заднего прохода, после чего можно продолжить исследование ТТ во внутритазовых мышцах.

Ориентация внутри полости таза

Идентификация внутритазовых мышц при пальпации облегчается при установлении соответствующих костных и: связочных ориентиров. Для этих целей уместнее выбирать образования, граничащие с мышцей, поднимающей задний проход (см. рис. 6.2, 6.3 и 10.5) [2].

Как правило, по средней линии на вентральной поверхности копчика и крестца нет никаких мышц. При ректальном исследовании между пальцем и этими костными образованиями располагается лишь стенка прямой кишки. По средней линии ниже (дистальнее) верхушки копчика заднепроходно-копчиковая связка (которую обычно не выявляют при пальпации) достигает сфинктера заднего прохода и служит местом прикрепления большей части волокон лобково-копчиковой мышцы. Сразу же спереди от прямой кишки находится аналогичное образование — сухожильный центр промежности, к которому прикрепляются луковично-губчатая мышца, поперечная мышца промежности и сфинктер заднего прохода.

Оценить диапазон подвижности копчика сравнительно легко. Следует зажать копчик между пальцем, находящимся в прямой кишке, и большим пальцем, а затем согнуть, разогнуть и наклонить его в стороны, чтобы выявить болезненность в суставах копчика. Может отмечаться нормальная подвижность во всех суставах копчика, наиболее проксимальным из которых является крестцово-копчиковый сустав.

Плотный сухожильный тяж, пересекающий тазовую полость на уровне крестцово-копчикового сустава (см. рис. 6.3), обозначает нижний край крестцово-остистой связки. Этот край почти всегда бывает заостренным. Он расположен вблизи, а иногда и перекрывается снизу краями подвздошно-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход, и сверху — копчиковой мышцей. Сбоку связка заканчивается у доступного пальпации плотного костного выступа — седалищной ости, к которой также прикрепляется сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход [2]. По меньшей мере заднюю часть этой сухожильной дуги можно пальпировать в месте, где она образует петлю и прикрепляется спереди к телу лобковой кости. У переднего края запирательной перепонки дугу часто бывает невозможно нащупать. Эта дуга служит для прикрепления подвздошно-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход, которая располагается ниже дуги. Внутренняя запирательная мышца располагается выше и ниже дуги мышцы, поднимающей задний проход. Выше дуги эту мышцу можно непосредственно пальпировать в любом ее отделе, а ниже ее можно нащупать лишь сквозь мышцу, поднимающую задний проход. Вход в малое седалищное отверстие пальпируется сквозь мышцу, поднимающую задний проход, в виде мягкого участка сразу же каудальнее верхушки седалищной ости.

Мышца, поднимающая задний проход

Наиболее медиальная и передняя часть лобково-копчиковой мышцы образует петлю вокруг мочеполового тракта и у женщин сужает влагалище (лобково-влагалищная мышца), а у мужчин поднимает предстательную железу (мышца, поднимающая предстательную железу). Задняя часть лобково-копчиковой мышцы (лобково-прямокишечная мышца) образует петлю вокруг прямой кишки на уровне наружного сфинктера заднего прохода и способствует поднятию и сужению заднего прохода. Подвздошно-копчиковые части мышц, поднимающих задний проход, образуют петлю между подвздошной костью и копчиком, которая поддерживает тазовое дно и тянет копчик внутрь. Сокращение мышцы можно обнаружить при ректальном или влагалищном исследовании.