Повышенное напряжение может привести к возникновению ТТ в гладких мышцах, интерстициальной межуточной ткани или в выстилке стенки кишечника. Возможно также, что повышение давления внутри просвета кишечника приводит к обострению ТТ, расположенных в слизистой оболочке кишечника, если на них оказывается давление со стороны кишечника. Примером служат ТТ в тонкой кишке, которые можно изучить в эксперименте.

В другом исследовании Douthwaite [36] наблюдал 10 врачей, которые провели у себя исследование на фоне приступа преходящей прокталгии. Никто не обнаружил спазма мышцы, сжимающей задний проход. Пальпировали односторонние напряженные, уплотненные пучки в мышце, поднимающей задний проход. Эти данные характерны для ТТ в этой мышце.

У некоторых больных приступы прокталгии возникали сразу же после полового акта. Реегу [79] предположил, что в таких случаях боль обусловлена сильным или продолжительным сокращением сфинктера заднего прохода после оргазма. Эта боль также может происходить из ТТ в сфинктере заднего прохода, луковично-губчатой или седалищно-пещеристой мышцах. Положительный эффект отмечали при пероральном приеме клонидина и ингаляции сальбутамола [102].

Миалгия от напряжения мышц тазового дна

Sinaki и соавт. [89] объединили различные синдромы поражения тазовой мускулатуры (синдром грушевидной мышцы, кокцигодинию, синдром спазма мышцы, поднимающей задний проход, и преходящую прокталгию) в группу миалгий от напряжения мышц тазового дна. Они наблюдали больных в отделении физиотерапии и реабилитации клиники Мауо. Всего исследовали 94 больных в возрасте от 30 до 70 лет, преимущественно 40–50 лет. Женщины составили 83 %, что характерно для синдрома мышцы, поднимающей задний проход [91]. Наиболее выраженными симптомами были боли в копчиковой области и ощущение тяжести в области прямой кишки и влагалища, которые встречались у 82 и 62 % пациентов соответственно. В 33 % случаев боли возникали во время дефекации. У всех пациентов при ректальном исследовании обнаружили болезненность в мышцах тазового дна. При этом болезненность локализовалась в грушевидной и копчиковой мышцах, а также в мышце, поднимающей задний проход, крестцово-копчиковой связке и в области прикрепления мышц к крестцу и копчику, изолированно или в различных сочетаниях. По-видимому, у большинства этих больных имелись миофасциальные ТТ, однако не было упоминания о наличии или отсутствии уплотненных пучков мышечных волокон или отраженных болей при надавливании на участки уплотнения мышцы.

Покровные триггерные точки

Несмотря на то что широко известно возникновение ТТ в рубцовой ткани, образующейся после хирургических манипуляций [99], особое значение имеют ТТ, развивающиеся в рубце после экстрипации матки [90]. Эти ТТ обычно сочетаются с дополнительными ТТ в стенке влагалища. ТТ в стенке влагалища отражают боль в нижние отделы живота и маточно-шеечную область. Описывая эти боли, пациенты используют знакомые им термины, такие как «боли в яичниках», «менструальные колики» или «спазмы мочевого пузыря». Надавливание на ТТ провоцирует развитие характерной симптоматики [90]. ТТ в стенке влагалища могут быть аналогичны кожным ТТ или ТТ в ободочной кишке (рассмотренных ранее в этом разделе в рубрике «Преходящая прокталгия»).

Описаны немиофасциальные ТТ в подкожно-жировой клетчатке [57]. Ditrich [35] обнаружил ТТ в жировых телах в области крестца, отражавшие боль в копчик (кокцигодиния). Расе и Henning [78] описали надкрестцовые «липомы», представленные в виде уплотненных узелков и отражавшие боль по боковой поверхности бедра. По данным Slocumb [90], ТТ в околокрестцовой области поддаются обкалыванию, особенно если при надавливании на них воспроизводятся те же самые боли, которые возникают при стимуляции ТТ в брюшной стенке и влагалище.

Суставные расстройства

Боль в копчике или пояснице может быть следствием мышечного спазма, обусловленного поражением крестцово-подвздошного сустава. И наоборот, напряжение мышц, прикрепляющихся к копчику, может приводить к дестабилизации крестцово-подвздошного сустава [64]. Блокада движений в крестцово-подвздошном суставе часто вызывает болезненность в вентральном отделе копчика [57]. Lewit [59] обнаружил, что на боль в копчике предъявляют жалобы всего 20 % больных, у которых пальпация вентрального отдела копчика провоцирует появление болевых ощущений. В большинстве случаев боли локализуются в области поясницы.

Одним из источников болей в пояснице и паховой области является смещение тазовой кости кверху относительно крестца [48]. У 63 больных, обследованных в частной ортопедической клинике по поводу болевого синдрома на фоне смещения тазовой кости кверху, боль чаще всего (50 %) отмечалась в пояснице и паховой области [52].

Боли, характерные для поражения межпозвоночных суставов на уровне поясничного отдела позвоночника, обсуждаются и иллюстрируются в главе 3, разделе 2 и могут напоминать таковые, иррадиирующие от внутритазовых мышц.

ТТ в мышцах тазового дна иногда активируются при резком падении или автомобильной катастрофе, а также после операций на тазовых органах. Часто больные не могут назвать какой-либо провоцирующий фактор. Только в 20 % случаев причиной болей в пояснице и в вентральном отделе копчика служила травма [59].

Одним из известных факторов, обусловливающих длительное существование, а возможно, и активацию, ТТ в мышце, поднимающей задний проход, является длительное пребывание в положении сидя и согнувшись. Thiele [95] при помощи рентгенографического исследования продемонстрировал острое угловое искривление в суставах копчика, обусловленное сидением на твердой поверхности в согнутом положении. По-видимому, при компрессии большой ягодичной мышцы происходит сдавливание копчиковой мышцы. Thiele отметил, что эта поза служила причиной кокцигодинии у 104 (32 %) из 324 больных. Cooper [33] полагал, что длительное сидение в кресле в согнутом положении перед телевизором привело к кокцигодинии у 14 из 100 больных. Lilius и Valtonen [62] утверждали, что эта поза является одним из основных источников синдрома спазма мышцы, поднимающей задний проход.

При отсутствии явного источника болей причинами повышенной мышечной раздражимости и возникновения ТТ могут быть нарушения питания и/или другие системные факторы (см. гл. 4, том 1) [98].

К усугублению ТТ в мышцах тазового дна могут приводить поражения крестцово-подвздошного [57] и крестцово-копчикового суставов, а также пояснично-крестцового сочленения.

Ухудшение симптоматики может отмечаться при хроническом геморрое [62]. Хронические воспалительные заболевания тазовых органов, такие как эндометрит, хронический аднексит, хронический простатовезикулит [62] и интерстициальный цистит [61], могут вызвать отраженные боли и болезненность в мышцах тазового дна и бывают связаны с синдромом спазма мышцы, поднимающей задний проход [62]. Однако другие сопутствующие заболевания тазовых органов, такие как кисты яичников, тазовые спайки и фибромы, не оказывали влияния на эффективность обкалывания ТТ в мышце, поднимающей задний проход, копчиковых мышцах и в рубце после экстирпации матки [90].

Больные с ТТ в мышцах тазового дна обычно передвигаются довольно медленно и садятся с осторожностью, часто опираясь на край стула одной половиной таза [94, 95]. Они часто меняют позу во время сидения, а при вставании со стула после длительного сидения жалуются на острые боли [95].

При наличии активных ТТ во внутренней запирательной мышце диапазон ее растяжения бывает ограниченным. Проверяется это в положении больного лежа на спине, при этом отмечают ограничение медиальной ротации ноги, выпрямленной в коленном суставе. Значительно большего растяжения мышцы можно достичь, если согнуть ногу в тазобедренном суставе до 90°, а затем привести ее. Однако этот маневр приводит к усилению напряжения грушевидной, внутренней запирательной и близнецовых мышц.