Внутренняя запирательная мышца функционирует вместе с другими латеральными вращателями бедра, как это описано в главе 10 этого тома.
6. СИМПТОМЫ
Больные с ТТ в сфинктере заднего прохода жалуются преимущественно на рассеянные ноющие боли в области заднего прохода, возможны также боли при дефекации.
У женщин ТТ в луковично-губчатой мышце вызывают диспареунию, а также ноющие боли в промежности. У мужчин эти ТТ провоцируют боли в прямой кишке и мошонке, дискомфорт при сидении в выпрямленном положении, а иногда и импотенцию различной степени.
ТТ в седалищно-пещеристой мышце вызывают такую же боль в промежности, но не приводят к трудностям в половой жизни.
Поражение внутренней запирательной мышцы может индуцировать боль и ощущение переполнения прямой кишки, иногда с распространением боли вниз по задней поверхности бедра [56]. Эта мышца может также отражать боль во влагалище [53].
Мышца, поднимающая задний проход, является наиболее известным источником отраженной боли в области промежности. Боль может иррадиировать в крестец [62], копчик [62, 77, 94, 95], прямую кишку [62, 71, 87], тазовое дно, в околопрямокишечную область [62, 71], во влагалище [95] или в поясницу [77]. Отраженная боль при поражении этой мышцы может приводить к дискомфорту в положении сидя [71, 77, 87]. Боль может усиливаться в положении лежа на спине [94] и при дефекации [87].
Миофасциальные ТТ в копчиковой мышце могут вызывать боли, сходные с таковыми при ТТ в мышце, поднимающей задний проход, и иррадиирующие в копчик, тазобедренный сустав или поясницу. Эта боль также затрудняет сидение [77]. ТТ в этой мышце могут индуцировать миофасциальные боли в спине во время беременности и в раннем послеродовом периоде. Болезненность и «спазм» (напряжение) копчиковой мышцы были ключевыми факторами болей в пояснице у 1350 женщин, обследованных по поводу бесплодия [64].
Дифференциальная диагностика
Здесь мы рассматриваем причины кокцигодинии и внутритазовых болей, которые невозможно объяснить данными, полученными при обычном клиническом осмотре и диагностических процедурах.
Большая приводящая мышца находится вне таза, однако может отражать боль внутрь тазовой полости (см. гл. 15, рис. 15.2).
Многие авторы использовали самые разные названия для описания состояний, которые можно отнести к миофасциальным болевым синдромам тазовой мускулатуры: болезненность копчика [57], кокцигодиния [33, 35, 77, 94, 95, 100], копчиковый спазм [64], синдром поднимающих мышц [47, 74, 76, 87, 92], синдром мышцы, поднимающей задний проход [71], синдром спазма поднимающих мышц [62, 103], миалгия от напряжения мышц тазового дна [89], синдромы тазового дна [63], синдром тазовой боли [90], преходящая прокталгия [36, 49, 79, 93, 96, 101], а также спазм внутренней запирательной мышцы [56].
Кокцигодиния
Несмотря на то что словарное определение кокцигодинии звучит как «боль в области копчика» [14], некоторые авторы [57, 59, 77] проводят четкое различие между «истинной» кокцигодинией в результате травматического повреждения копчика и состояниями, при которых отмечаются отраженные боли в область копчика. Одним из таких состояний является миофасциальный болевой синдром.
Различные авторы связывают боли в дорсальном отделе копчика с патологическим напряжением и повышенной чувствительностью мышцы, поднимающей задний проход [59, 77, 87, 94], копчиковой [64, 77, 94] и большой ягодичной [59] мышц. Расе [77] и Long [63] получили однозначное подтверждение, что боли в копчике отражаются от миофасциальных ТТ в тазовых мышцах.
Синдромы мышцы, поднимающей задний проход
Известно несколько состояний, связанных с болями в тазовой области: синдром спазма поднимающих мышц [91], синдром спазма мышцы, поднимающей задний проход [62, 1031, синдром поднимающих мышц [47, 87] и синдромы тазового дна [63].
Например, синдром спазма мышцы, поднимающей задний проход, [62] характеризуется болями в крестце, копчике, прямой кишке и тазовой диафрагме. Этот диагноз обычно ставят на основании тазового исследования при обнаружении «спазма», напряженности мышц тазового дна (лобково-прямокишечной, подвздошно-копчиковой и копчиковой). К этой группе не относится грушевидная мышца, отражающая боль в ягодицы, а также по задней поверхности бедра [33, 62, 63, 91, 95].
Синдром мышцы, поднимающей задний проход, [62] был выявлен при обследовании 31 больного в отделении физиотерапии. Как и в других исследованиях, в большинстве случаев (90 %) заболевание отмечалось у женщин. Боль локализовалась в области крестца (100 % больных), тазовой диафрагмы (90 %), заднего прохода (68 %), а также ягодиц (лишь у 13 %). Мышца, поднимающая задний проход, была болезненной и «спазмированной»; эти проявления в 55 % случаев имели двусторонний характер. У всех пациентов отмечалась острая боль в области крестца, сохранявшаяся в течение 5-10 мин после пальцевого исследования. У женщин, пытавшихся вести половую жизнь во время заболевания, в 43 % случаев возникала диспареуния. У 40 % больных отмечались кишечные расстройства (запоры или учащение дефекации), однако ни в одном из случаев они не сопровождались болями. У 20 % пациентов боль отмечалась в положении сидя. Только в 10 % случаев массаж мышцы, поднимающей задний проход, не давал положительного эффекта, у 74 % больных симптомы полностью исчезали или же наблюдались незначительные остаточные явления.
У бальных с синдромами тазового дна [63] боль, обусловленная поражением грушевидной и копчиковой мышц, а также мышцы, поднимающей задний проход, иррадиировала в ягодицу, под крестец, в латеральные и задние отделы бедра. Пациенты предъявляли жалобы на боль, возникающую во время сидения на твердой поверхности, а также при попытке сесть или встать со стула. При пальпации пораженной мышцы обнаруживали триггерные зоны очаговой болезненности, а также узелковые уплотнения в мышце.
Преходящая прокталгия
Преходящей прокталгией называют «неизвестной этиологии болезненный мышечный спазм в области заднего прохода» [14]. Она характеризуется пароксизмами болей в области заднего прохода при отсутствии явных очаговых поражений [791. Это состояние встречается не столь редко; симптоматика преходящей прокталгии развивается у 13–19 % здоровых людей, в большинстве случаев не чаще 1 раза в год [79]. Приступы боли возникают нерегулярно и не бывают связаны с каким-либо положением тела или видом деятельности пациента [79]. Впервые прокталгия может развиться в возрасте 13 лет [101]. Наиболее яркое описание преходящей прокталгии было представлено врачом, который сам страдал этим недугом [93].
По мере того как мы больше узнаем об «идиопатических» заболеваниях, они объединяются в группу состояний под одной рубрикой. Преходящая прокталгия также не является исключением. Значительное сходство с прокталгией имеют известный ранее синдром мышцы, поднимающей задний проход, а также кокцигодиния, описанная Thiele [94, 95].
В двух исследованиях выявили особые источники преходящей прокталгии. Результаты одного исследования [491 свидетельствуют о повышенном давлении в прямой и сигмовидной кишке, зафиксированном при помощи баллонных катетеров в двух наблюдениях рецидивирующих болей. Не было установлено корреляции между эпизодами болей и небольшими подъемами давления в прямой кишке, однако отметили взаимосвязь болей с периодическими резкими подъемами давления в сигмовидной кишке. Чем выше подъем давления, тем чаще пациент ощущает боль, развивающуюся незадолго до достижения пика давления. Это исследование убедительно свидетельствует о том, что боль возникает в результате мышечного сокращения стенки сигмовидной кишки, а не из-за повышения давления внутри полости кишки.
