Дистальные волокна подвздошной мышцы, а также волокна мышечно-сухожильного соединения поясничной мышцы доступны дня обкалывания в области бедренного треугольника. Следует учитывать положение мышцы относительно бедренного нерва и артерии, что было представлено в ряде работ [3, 72]. Уплотненные участки, подвергающиеся обкалыванию, определяются пальпаторно проксимальнее места прикрепления мышцы к малому вертелу бедренной кости, как это описано в разделе 9 («Исследование триггерных точек»). Эта область прикрепления мышцы находится на внутренней поверхности бедренной кости (см. рис. 5.2).

Для правильного проведения обкалывания ногу больного разгибают в тазобедренном суставе, а затем отводят и поворачивают кнаружи, чтобы отдалить подвздошно-поясничную мышцу от бедренного нерва и артерии (см. рис. 5.6). Обычно бедро свободно лежит на столе, в противном случае подвздошно-поясничная мышца может чрезмерно расслабиться. Пульсацию бедренной артерии определяют медиальнее болезненных ТТ в мышце. Врач должен помнить о том, что бедренный нерв располагается между подвздошно-поясничной мышцей и бедренной артерией.

При обкалывании ТТ в подвздошно-поясничной мышце один палец (указательный палец левой руки на рис. 5.6) врач располагает над бедренным нервом латеральнее бедренной артерии. Иглу длиной 50 мм направляют под углом в болезненную область, избегая повреждения бедренного нерва и артерии. Поскольку мышца находится на значительной глубине, редко удается пальпаторно определить локальную судорожную реакцию при введении иглы в ТТ. В то же время болевая реакция (симптом прыжка) больного бывает однозначной. Если перед обкалыванием попросить пациента запомнить локализацию болей, вызванных введением иглы, то он опишет специфический паттерн отраженных болей, характерных для данной активной ТТ.

Периодическое охлаждение и растягивание мышцы после ее обкалывания помогают окончательно устранить все оставшиеся ТТ,

После периодического охлаждения и растягивания на область живота и верхних отделов передней поверхности бедра накладывают влажный горячий компресс. После отогревания больной должен несколько раз выполнить движения, обеспечивающие полный диапазон сгибания и разгибания в тазобедренном суставе.

Положительный эффект был также отмечен при «сухом» прокалывании ТТ в подвздошно-поясничной мышце. Когда игла достигает ТТ, возникает «фасцикуляция» (локальная судорожная реакция), которую ощущает больной и может определить врач, если его рука находится в этой области [47].

Инактивация дистальных ТТ в подвздошно-поясничной мышце в некоторых случаях способствует устранению проксимальных ТТ в поясничной мышце.

Обкалывание ТТ в подвздошной мышце, расположенных около гребня подвздошной кости, можно провести через нижний брюшной доступ, однако делать это нужно очень осторожно. Для обнаружения уплотненных пучков мышечных волокон и болезненности, обусловленной ТТ, проводят пальпацию верхней подвздошной ямки, как это описано в разделе 9 («Исследование триггерных точек»). Пункционную иглу длиной 67–87 мм вводят по внутренней поверхности гребня подвздошной кости и направляют к уплотненному пучку волокон с болезненными ТТ. Игла должна проходить непосредственно вдоль внутренней поверхности подвздошной кости, чтобы не повредить органы брюшной полости. Периодически задевая кончиком иглы подвздошную кость, врач убеждается, что игла находится в мышце. Болевая реакция, возникающая у пациента, свидетельствует о попадании в ТТ. При таком расположении ТТ локальную судорожную реакцию практически никогда не определяют. По окончании манипуляций область, подвергнутую лечению, согревают влажным горячим компрессом, после чего больной должен выполнить активные движения с полным объемом подвижности в тазобедренном суставе.

Несмотря на отсутствие специальных сообщений о проведении обкалывания ТТ в поясничной мышце из заднего доступа, такой подход использовался при введении иглы в эту мышцу для других целей. Awad [5] описал и проиллюстрировал этот доступ при проведении блокады двигательных точек в большой поясничной мышце, a Nachemson [68] — при ЭМГ-исследовании этой мышцы. Для тех, кто владеет техникой проведения блокады симпатического ствола на поясничном уровне, эта процедура не представляет значительных трудностей. В норме аорта проходит спереди от подвздошно-поясничной мышцы и закрыта телами позвонков, защищающих ее от возможного повреждения иглой при введении последней через задний доступ.

Рис. 5.7. Упражнения на усиленное разгибание в поясничном отделе позвоночника и растягивание мышц — сгибателей бедра. Это упражнение можно выполнять лишь тем больным, у которых нет патологических изменений в области шеи и плечевого пояса:

_{а — исходное положение;}

_{б — правильное положение, при котором бедра полностью соприкасаются со столом;}

_{в — неправильное положение, при котором не происходит разгибания в поясничном отделе позвоночника и увеличивается нагрузка на мышцы-разгибатели.}

Рис. 5.8. Медленные наклоны назад в положении сидя. Упражнение направлено на увеличение силы и согласованности действия брюшных мышц и мышц — сгибателей бедра при соприкосновении позвоночника с поверхностью стола. Это упражнение в большей степени требует сокращения с удлинением мышцы при переходе в положение сидя:

_{а — перемещение туловища вверх (стрелка) с опорой на руки в положение сидя из положения лежа. Это приводит к устранению нагрузки на мышцы — сгибатели туловища и бедра;}

_{б — начало медленного наклона назад, поясничный отдел позвоночника согнут;}

_{в — опускание спины на поверхность стола с удерживанием позвоночника в согнутом состоянии таким образом, чтобы сегменты последовательно касались стола;}

_{г — завершение движения назад;}

_{д — период полного расслабления при брюшном (диафрагмальное) дыхании. Для лучшего эффекта необходимо ежедневно выполнять по три цикла упражнений.}

Первоначальные корригирующие мероприятия направлены на инактивацию ассоциированных ТТ (см. разд, 11) и устранение всех механических и системных факторов, обусловливающих длительное существование миофасциальных ТТ (см. том 1, гл. 4) [83].

В тех случаях когда ТТ в подвздошно-поясничной мышце вызывают настолько сильную боль, что требуется неотложное вмешательство, пациенту нужно приложить влажный горячий компресс на живот на всем протяжении мышцы, от реберного каркаса до малого вертела бедренной кости. Больному следует объяснить, почему влажный компресс нужно прикладывать именно на эту область, несмотря на то, что мышца находится позади позвоночника и вызывает боли в спине. Дело в том, что кожно-мышечная рефлекторная зона этой мышцы располагается в области живота, а не спины.

Если при ходьбе в вертикальном положении возникает невыносимая боль, временного улучшения можно достичь, передвигаясь на четвереньках. При этом устраняется нагрузка на подвздошно-поясничную мышцу.

Асимметрия тела

Следует проводить соответствующую коррекцию неравенства длины нижних конечностей и/или уменьшения размеров одной половины таза («малый полутаз») (см. гл. 4, разд. 14).

Усилению активности ТТ в подвздошно-поясничной мышце может способствовать блокада движений в крестцово-подвздошном суставе [54], что требует соответствующих мер (см. гл. 2, разд. 6). Lewit отметил взаимосвязь между ТТ в подвздошной мышце и дисфункцией пояснично-крестцового соединения [57], в то время как ограничение движений в пояснично-грудном отделе позвоночника приводит к развитию ТТ в поясничной мышце [57, 59].