К антагонистам подвздошно-поясничной мышцы относятся большая ягодичная мышца и мышцы — сгибатели голени. Уплотнение последних играет ведущую роль в развитии болей в пояснице. Сокращение мышц — сгибателей голени вызывает неестественный наклон таза назад, приводящий к перенапряжению поясничной мышцы, что в свою очередь усиливает образование и способствует длительному существованию ТТ в этой мышце.

Рис. 5.5. Положения, в которых проводится растягивание и обработка хладагентом или льдом (тонкие стрелки) при освобождении от дистальных триггерных точек (X) в правой подвздошно-поясничной мышце. Пунктиром обозначена паховая связка, черным кружком — передняя верхняя подвздошная ость, точками — бедренная артерия. Широкой стрелкой указано направление усилий по растяжению мышцы:

_{а — исходное положение с разгибанием ноги в тазобедренном суставе;}

_{б — полное растягивание с дополнительной медиальной ротацией бедра в тазобедренном суставе; в — завершающие воздействия хладагентом (или льдом) на зоны отраженной боли в пояснице и верхних отделах ягодицы.}

Растягивание подвздошно-поясничной мышцы при миофасциальных ТТ нецелесообразно проводить до тех пор, пока не будут выявлены все возможные поражения суставов поясничного отдела позвоночника. При наличии таких поражений их следует устранить, что будет способствовать более эффективному восстановлению.

Очень важно провести охлаждение и растягивание обеих подвздошно-поясничных мышц, так как ТТ редко встречаются изолированно в одной мышце и, как правило, развиваются с обеих сторон.

Мышцы — сгибатели голени играют настолько важную роль в миофасциальных болевых синдромах поясницы, что вначале следует добиваться расслабления этих мышц с обеих сторон (см. гл. 16), даже если имеются все признаки преимущественного поражения подвздошно-поясничной мышцы. При максимальном поднятии выпрямленной ноги, которым заканчиваются лечебные манипуляции на мышцах — сгибателях голени, устраняются источники поражения подвздошно-поясничной мышцы.

Использование льда для периодического охлаждения описана в главе 2, разделе 2, а методика усиленной релаксации и растягивания — в главе 2, разделе 3 данного тома; методика орошения хладагентом представлена в главе 3, разделе 12 тома 1 и у Travell и Simons [83].

При проведении периодического охлаждения и растягивания подвздошно-поясничной мышцы (см. рис. 5.5) больного укладывают на противоположный пораженной мышце бок таким образом, чтобы поясница была как можно ближе к краю стола. Пораженную ногу слегка разгибают в тазобедренном суставе (см. рис. 5.5, а). После нанесения нескольких полос охлаждения кусочком лада или хладагентом над пораженной мышцей врач постепенно разгибает бедро и вращает его по направлению внутрь (см. рис. 5.5, б), продолжая наносить параллельные линии охлаждающим агентом. Линии захватывают область живота, паха и переднюю поверхность бедра на пораженной стороне. Затем орошают область поясницы и ягодиц, как это показано на ряс. 5.5, в, чтобы воздействовать на заднюю зону отраженной боли.

Сразу же после охлаждения и растягивания область, на которой проводились манипуляции, обогревают горячим влажным компрессом. После отогревания кожи больной несколько раз совершает медленные движения в тазобедренном суставе от полного сгибания до максимального разгибания.

При повторном осмотре после лечебных манипуляций, проведенных на мышцах с обеих сторон, отмечают, что больной стал выше ростом, поскольку он выпрямляется из согнутого положения, вызванного патологическим сгибанием в тазобедренном суставе. Примечательно, что пожилые люди, не предъявлявшие жалоб на боли, однако сгорбленные из-за многолетнего влияния латентных ТТ в подвздошно-поясничной мышце, прибавляют в росте на несколько сантиметров (2,5 и более). Они могут помолодеть на десяток лет просто в результате обычного устранения ТТ в подвздошно-поясничной мышце.

В начале 50-х годов XX века, когда единственным доступным хладагентом был хлорэтил, д-р Travell наблюдала отсутствие эффекта периодического охлаждения и растягивания подвздошно-поясничной мышцы, если воздействие оказывали на кожу в области поясницы, где отмечались боли [84]. Позднее она предположила, что кожное представительство этой мышцы располагается скорее в области живота, чем в нижних отделах спины. Охлаждение и растягивание приносило значительное облегчение больным в тех случаях, когда орошение хладагентом проводилось в области передней брюшной стенки по направлению книзу, параллельно средней линии живота. Это наблюдение продемонстрировало исключительную важность охлаждения в тех зонах, которые связаны кожно-мышечными рефлексами с растягиваемой мышцей, а не там, где ощущается боль.

Как отмечено, постизометрическая релаксация [60, 61] позволяет устранить уплотнения в подвздошно-поясничной мышце, связанные с поражением дисков нижних поясничных позвонков [82], а также инактивировать миофасциальные ТТ в этой мышце. Устранить боли, отраженные от ТТ в подвздошно-поясничной мышце, можно также при помощи глубокого массажа и упражнений, направленных на разгибание в тазобедренном суставе [47, 79].

Перед уходом из кабинета врача бального следует научить упражнениям, обеспечивающим растягивание мышцы, которые могут выполняться в домашних условиях, как это описано в разделе 14 этой главы.

Рис. 5.6. Обкалывание дистальных триггерных точек в правой подвздошно-поясничной мышце. Черными кружками обозначена передняя верхняя подвздошная ость и лобковый бугорок. Между ними пунктиром указана паховая связка Красным цветом окрашена бедренная артерия. Бедро отведено в тазобедренном суставе и повернуто кнаружи, чтобы удалить подвздошно-поясничную мышцу от бедренной артерии Игла направлена к болезненной триггерной точке, рядом с малым вертелом, кнаружи и в сторону, противоположную бедренной артерии. Обычно ощущается пульсация артерии. Бедренный нерв располагается рядом с артерией, несколько кнаружи от нее.

Большая поясничная мышца доступна обкалыванию лишь в ее дистальном отделе. Как правило, от обкалывания следует воздерживаться до тех пор, пока не будут инактивированы ассоциированные ТТ в квадратной мышце поясницы, прямой мышце живота, мышцах — сгибателях голени и ягодичных мышцах. Затем пытаются устранить ТТ в подвздошно-поясничной мышце при помощи периодического охлаждения и растягивания и постизометрической релаксации Lewit (см. гл. 2, разд. 3). И лишь в некоторых случаях после этих манипуляций остаются ТТ, для инактивации которых необходимо обкалывание.

Если обкалывание ТТ в подвздошно-поясничной мышце выполняется до устранения ассоциированных ТТ в функционально связанных мышцах, то после этого в течение нескольких дней могут отмечаться выраженная локальная болезненность и ограничение подвижности, приводящие к нетрудоспособности больных. Они испытывают значительные трудности при ходьбе и в положении стоя. Ассоциированные ТТ следует выявлять и инактивировать до проведения обкалывания ТТ в подвздошно-поясничной мышце, поскольку уплотнение волокон пораженной мышцы обеспечивает защитную ригидность других мышц функциональной единицы. Устранение этого эффекта без предшествующей инактивации ТТ в других мышцах часто приводит к усилению миофасциальных болевых синдромов. В такой ситуации усугубление симптомов со стороны ТТ в этих мышцах превосходит по интенсивности уменьшение болевого синдрома в результате инактивации ТТ в подвздошно-поясничной мышце. Такая парадоксальная реакция на лечение может отмечаться и в других функциональных единицах.