_{а — пальпация триггерных точек дистальной части подвздошно-поясничной мышцы вдоль наружной стенки бедренного треугольника, сразу же над дистальным прикреплением мышцы к малому вертелу бедренной кости;}

_{б — пальпация триггерных точек в подвздошной мышце в тазовой полости позади передней верхней подвздошной ости;}

_{в — пальпация триггерных точек в проксимальных отделах поясничной мышцы. Надавливание производится вниз, а затем медиальнее прямой мышцы живота по направлению к поясничной мышце. При этом волокна поясничной мышцы прижимаются к поясничному отделу позвоночника.}

Очаговую болезненность ТТ в подвздошно-поясничной мышце можно выявить при пальпации трех областей (см. рис. 5.4). В двух случаях мышечные волокна можно пальпировать непосредственно под кожей без препятствий со стороны других мышц. Для того чтобы избежать болезненных ощущений со стороны кожных покровов, перед началом пальпации врачу следует коротко постричь ногти.

В положении больного лежа на спине пальпацию мышечно-сухожильного соединения поясничной мышцы и волокон подвздошной мышцы осуществляют, прижав их к наружной стенке бедренного треугольника, как это показано на рис. 5.4, а (см. также рис. 13.4). Боль от ТТ в этом участке мышцы отражается в поясницу и по передневнутренней поверхности бедра и паха. Поскольку бедренный нерв проходит вдоль внутреннего края этой мышцы [33], чтобы не задеть его, лучше всего проводить пальпацию при отведенном бедре (см. рис. 5.4, а). В тех случаях, когда подвздошная мышца уплотнена, необходимо слегка согнуть бедро и уложить ногу на подушку, чтобы избежать чрезмерного напряжения этой мышцы. При пальпации в данной области можно иногда выявить локальную судорожную реакцию, чего почти не бывает при исследовании других участков мышцы.

При исследовании второй области проксимальные волокна подвздошной мышцы, расположенные вдоль внутренней поверхности гребня подвздошной кости (см. рис. 5.4, б), пальпируют через апоневроз наружной косой мышцы живота. Больной должен расслабить мышцы живота и расположиться таким образом, чтобы брюшная стенка не была слишком натянута. Пальцами достигают внутренней поверхности гребня подвздошной кости, начиная позади передней верхней подвздошной ости, и продвигаются в переднезаднем направлении параллельно гребню подвздошной кости, прижимая пальпируемую массу к кости. При этом исследуют волокна подвздошной мышцы. Иногда при пальпации выявляют уплотненные пучки волокон и связанные с ними участки болезненности. Боль, вызванная этими ТТ, чаще иррадиирует в поясницу и крестцово-подвздошную область, чем в бедро.

Непрямая пальпация (если ее правильно выполнить) большой поясничной мышцы в третьей области, через переднюю брюшную стенку (см. рис. 5.4, в), может быть весьма информативной. Больной должен располагаться удобно, расслабив мышцы передней брюшной стенки. Болезненность в большой поясничной мышце выявляют при пальпации вдоль поясничного отдела позвоночника. Болезненность, если имеется, локализуется примерно на уровне пупка или чуть ниже. Руку располагают на брюшной стенке таким образом, чтобы кончики пальцев находились немного латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Затем плавно погружают руку ниже уровня прямой мышцы живота. Если при пальпации надавливать строго вниз, без медиального смешения, то удается выявить лишь болезненность в других абдоминальных структурах. Поэтому в этом месте давление следует направить несколько медиальнее, в сторону позвоночника. При этом пальпируемая абдоминальная масса прижимает поясничную мышцу к позвоночнику. Поразительно, как незначительное по силе надавливание вызывает столь выраженную боль при наличии активных ТТ в поясничной мышце. Как правило, пальпировать саму напряженную мышцу не удается, однако у больных с очень низкой массой тела иногда это бывает возможным. Боль от этого участка поясничной мышцы иррадиирует преимущественно в область поясницы.

При обнаружении активных ТТ в одной подвздошно-поясничной мышце следует исследовать также противоположную мышцу, так как они функционируют совместно. Противоположная мышца часто также нуждается в лечении. Однако ТТ, как правило, бывают более активными в одной из подвздошно-поясничных мышц.

Вдоль наружного края большой поясничной мышцы выходят подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый и бедренный нервы, а также боковой кожный нерв бедра [19]. Запирательный нерв выходит вдоль внутреннего края мышцы [17]. Бедренно-половой нерв проходит спереди от центра брюшка мышцы, выходя на ее передней поверхности [1, 15–17, 27, 30, 72, 78]. Иногда через брюшко этой мышцы проходят также подвздошно-подчревный [16] и подвздошно-паховый [1, 78] нервы.

Хотя симптомы ущемления какого-либо из перечисленных чувствительных пояснично-крестцовых нервов не связывали именно с ТТ в большой поясничной мышце, такую возможность нельзя исключить в тех случаях, когда у больного развиваются недиагностированные боль и расстройства чувствительности в области иннервации одного или нескольких нервов. Например, ущемление бедренно-полового нерва уплотненным пучком волокон поясничной мышцы, содержащим ТТ, может вызвать боль и парестезии в паху, мошонке или половых губах, а также в проксимальных отделах передней поверхности бедра [47].

lewit [57] допускает возможность того, что боковой кожный нерв бедра может ущемляться расширенной (во время спазма) подвздошно-поясничной мышцей в области мышечной лакуны, где нерв и мышца вместе выходят из тазовой полости (см. разд. 2). В этом же месте проходят бедренный нерв и бедренная ветвь бедренно-полового нерва [70]. Так как на этом уровне поясничная мышца представлена преимущественно сухожилием, а подвздошная мышца — собственно мышечной тканью, то ущемление нерва возникает, по всей видимости, вследствие укорочения или рефлекторного спазма подвздошной, а не поясничной мышцы. Таким путем могут развиваться некоторые «непонятные» ущемления бедренного нерва.

Симптомы поражения пояснично-крестцового сплетения могут отмечаться при объемных образованиях в поясничной мышце и окружающих структурах. К таким поражениям, характер которых определяется при компьютерной томографии, относятся кровоизлияния в поясничную мышцу, возникающие на фоне лечения антикоагулянтами, кровотечение в забрюшинное пространство, абсцесс с вовлечением левой поясничной мышцы, а также увеличение брюшных лимфатических узлов при лимфоме [64].

Эта «таинственная проказница» может привести к нарушению осанки и вследствие этого к избыточной нагрузке на мышцы спины и шеи и длительному существованию ТТ в этих мышцах. В патологический процесс вовлечены сгибатели голени, ягодичные, пояснично-грудные околопозвоночные и задние шейные мышцы.

ТТ в подвздошно-поясничной мышце редко встречаются в виде изолированного миофасциального синдрома, как правило, они сочетаются с ТТ в других мышцах. Обычно отмечается сочетанное поражение подвздошно-поясничной мышцы и квадратной мышцы поясницы, так как обе они стабилизируют поясничный отдел позвоночника, а поясничная мышца может иногда участвовать и в разгибании позвоночника. Следовательно, для того чтобы устранить подвздошно-поясничный синдром, необходимо инактивировать ТТ как в подвздошно-поясничной мышце, так и в квадратной мышце поясницы. При двустороннем поражении поясничной мышцы вовлекаются обе квадратные мышцы поясницы, однако практически всегда одна мышца страдает больше другой. Квадратная мышца поясницы и задняя часть подвздошной мышцы могут образовывать совместный слой волокон в области их прикрепления вдоль гребня подвздошной кости [77].

К мышцам-синергистам, в которых развиваются ассоциированные ТТ при поражении подвздошно-поясничной мышцы, относятся прямая мышца живота [47], квадратная мышца поясницы [47], прямая мышца бедра, напрягатель широкой фасции [47], гребенчатая мышца, поясничные околопозвоночные мышцы и контралатеральная подвздошно-поясничная мышца. Когда прямая мышца бедра сокращается под влиянием ТТ, подвздошно-поясничная мышца также остается в укороченном состоянии, повышается ее чувствительность к ТТ. Возможна и обратная ситуация: у больных с поражением надколенно-бедренной области вследствие уплотнения прямой мышцы бедра в некоторых случаях отмечается значительное улучшение в результате растягивания подвздошно-поясничной мышцы [48].