_{2. Сократившаяся мышца может вызвать ограничение движений, обусловленное патологическим искривлением поясничного отдела позвоночника [86].}

_{3. ТТ в малой поясничной мышце могут активировать вторичные ТТ в подвздошно-поясничной мышце, что приведет к ограничению разгибания в тазобедренном суставе. При правильно проведенном осмотре можно установить, какой именно из этих механизмов отвечает за появление симптомов.}

Дифференциальная диагностика

Характер отраженной боли, обусловленной активностью ТТ в подвздошно-поясничной мышце, сходен с таковым при ТТ в других мышцах. Боль в пояснице бывает следствием активности ТТ в квадратной мышце поясницы, нижней части прямой мышцы живота, длиннейшей мышце спины, мышцах-вращателях, а также в большой и средней ягодичной мышцах. ТТ в подвздошно-поясничной мышце не вызывают болей при кашле или глубоком дыхании в отличие от ТТ в квадратной мышце поясницы [81], описанных в главе 4 этого тома. В тех случаях, когда пациент жалуется на боль, распространяющуюся в горизонтальном направлении поперек поясницы, ее причиной, скорее всего, являются ТТ в обеих квадратных мышцах поясницы или в нижней части прямой мышцы живота (см. том 1, рис. 49.2, а) [83]. Часто ТТ в прямой мышце живота сочетаются с ТТ в подвздошно-поясничной мышце.

Боли в бедренной и паховой области могут быть следствием ТТ в напрягателе широкой фасции, гребенчатой мышце, широкой промежуточной мышце, короткой и длинной приводящих мышцах, а также в дистальной части большой приводящей мышцы. Из этих мышц лишь гребенчатая мышца и напрягатель широкой фасции могут вызвать ограничение разгибания в тазобедренном суставе. При осмотре можно без труда отличить болезненность более поверхностных ТТ в двух указанных выше мышцах от болей в глубоких ТТ в подвздошно-поясничной мышце.

Ingber [47] наблюдал несколько человек со стойкими болями в спине после ламинэктомии, проведенной по поводу поражения дисков поясничного отдела позвоночника, и одного больного, которому не проводили хирургического лечения. Симптоматика почти полностью исчезла после обкалывания ТТ в подвздошно-поясничной мышце с последующим выполнением упражнений, направленных на растягивание этой мышцы.

Большая поясничная мышца имеет повышенную склонность к развитию гематом при лечении препаратами из группы антикоагулянтов [25, 38, 53, 64, 65, 73] или при небольших травмах у подростков [41]. Гематома приводит к локальному отеку и болям, затрудняющим ходьбу, часто с выраженными нарушениями функций бедренного нерва. При гематомах в подвздошной мышце, возникающих на фоне лечения антикоагулянтами, также может развиться невропатия бедренного нерва [85]. Подтвердить наличие гематомы можно с помощью компьютерной томографии [73] или ультразвукового исследования [38, 41].

У больного с гнойным воспалением подвздошно-поясничной мышцы отмечали локальную болезненность и хромоту без признаков компрессии бедренного нерва [55]. К другим поражениям подвздошно-поясничной мышцы, выявляемым при компьютерной томографии, относятся ее атрофия или гипертрофия, нейрофиброма, метастаз опухоли, первичное новообразование, лимфома [46, 73] и абсцесс [42, 73].

Бурсит встречается редко, однако он может проявляться в виде плотного образования в паховой области со стойкими разлитыми болями по наружной поверхности бедра, распространяющимися до уровня колена. Часто, хотя и не всегда, это поражение возникает на фоне ревматоидного артрита [43].

У больного с односторонним смещением малого вертела в заднем направлении развился болевой синдром, обусловленный поражением сухожилия подвздошно-поясничной мышцы. Сухожилие травмировалось о подвздошно-гребешковое возвышение. Тенотомия привела к исчезновению симптомов [80].

Активация триггерных точек

ТТ в подвздошно-поясничной мышце обычно активируются вторично под влиянием ТТ в других мышцах общей функциональной единицы. Они могут активироваться одновременно с ТТ в других мышцах в результате резкой перегрузки, возникающей в момент падения. ТТ в подвздошно-поясничной мышце могут активироваться и сохраняться в течение длительного времени, если долго сидеть с резко согнутыми ногами, что приводит к сокращению мышцы. Такое положение часто отмечается при вождении автомобиля, при этом симптомы могут появляться всякий раз, когда туловище бывает наклонено вперед, а колени находятся выше уровня тазобедренных суставов. Особенно часто эти проблемы возникают у водителей грузовиков. Им следует во время каждой остановки выполнять упражнения, направленные на разгибание тазобедренных суставов.

Пациенты часто отмечают, что впервые боли, обусловленные ТТ в этой мышце, возникают при вставании с постели утром. Сон в «позе эмбриона», с коленями, приведенными к грудной клетке, может спровоцировать активацию латентных ТТ в подвздошно-поясничной мышце.

Lewit [57, 59] обнаружил взаимосвязь между болезненностью ТТ в поясничной мышце и поражением сустава Т_X-L_I. Клинически это поражение проявлялось ограничением ротации туловища и наклонов в стороны. Он связывал болезненность подвздошной мышцы с расстройствами пояснично-крестцового соединения [57].

Боли в пояснице, обусловленные ТТ в подвздошно-поясничной мышце, часто появляются во время беременности. По мнению Debrik [21], взаимосвязь между болезненными ощущениями со стороны женских внутренних половых органов и повышенным напряжением подвздошно-поясничной мышцы имеет висцеросоматический рефлекторный характер. Автор не уточнил [21], насколько важным он считает обратный процесс: соматовисцеральное рефлекторное усугубление гинекологических расстройств под влиянием ТТ в подвздошно-поясничной мышце.

_{Klawunde и Zeller [54] при исследовании 12 мужчин и 9 женщин обнаружили тесную взаимосвязь между электрической активностью в подвздошной мышце, возникающей при произвольных движениях, и ограничением движений в одноименном крестцово-подвздошном суставе, а также в суставах верхних шейных позвонков. На стороне заблокированного крестцово-подвздошного сустава отмечали повышение тонуса подвздошной мышцы, при этом максимальная произвольная активация этой мышцы была снижена, в то время как в противоположной мышце отмечалось усиление электрической активности. Манипуляции, приводящие к увеличению подвижности в суставах верхних шейных позвонков, снижали эту асимметрию до 25 %, а манипуляции с крестцово-подвздошным суставом способствовали еще более выраженному снижению. После лечения степень восстановления активности на пораженной стороне практически была пропорциональна снижению чрезмерной электрической активности в противоположной мышце.}

_{Повышение напряжения и снижение возможности максимального сокращения мышцы типично для миофасциальных ТТ [83]. К сожалению, в этой работе не были исследованы ТТ в подвздошной мышце. Неясно, являлась ли обнаруженная взаимосвязь следствием непосредственного суставно-мышечного рефлекса или же ограничение подвижности в суставе привело к длительному существованию ТТ, которые были вторично инактивированы при манипуляциях. Сложно понять, почему в рефлекторно угнетенной мышце напряжение усиливается, несмотря на наличие дополнительного механизма сокращения мышцы под влиянием ТТ.}

Длительное существование триггерных точек

Избыточная нагрузка на поясничную мышцу, возникающая при мощных повторных концентрических сокращениях, необходимых для перехода в положение сидя из положения лежа, может приводить к длительному существованию активных ТТ в этой мышце. Мышца легче переносит эксцентрические сокращения при медленных движениях, позволяющих откинуться назад в положении сидя (см. том 1, гл. 49, рис. 49.13) [83].

Длительному существованию ТТ в подвздошно-поясничной мышце способствует ограничение разгибания в тазобедренном суставе, обусловленное напряжением прямой мышцы бедра.