После инъекции пациент должен выполнить активные движения в полном объеме подвижности, в которых участвует данная мышца, а затем согреть мышцу горячим компрессом или грелкой. Больного следует предупредить о возможности постинъекционной болезненности в течение 1–2 дней, а также о том, что он должен избегать мышечных нагрузок по меньшей мере в течение 24 ч после обкалывания.

Игла должна быть настолько длинной, чтобы достичь верхушки поперечного отростка, поскольку в этой области также могут возникать ТТ. Игла должна всегда возвышаться над кожей. В противном случае, если игла полностью погрузится пол кожу, а больной нечаянно чихнет или же возникнет чрезмерное давление на шприц, игла может обломиться и исчезнуть под кожей. Извлечь ее можно будет лишь хирургическим путем.

Когда игла натыкается на поперечный отросток позвонка, ее кончик может изогнуться наподобие рыболовного крючка. Чтобы не повредить мышцу, при появлении ощущения «царапанья» во время перемещения иглы ее нужно сразу же удалить и заменить другой.

Sola [134] рекомендовал проводить обкалывания ТТ в квадратной мышце поясницы вдоль латерального края мышцы и в области прикрепления подвздошно-поясничных волокон к поперечным отросткам поясничных позвонков. Baker [2] описал значительный эффект обкалывания ТТ в квадратной мышце поясницы у пациента, который отмечал интенсивные боли в пояснице в течение 4 лет, несмотря на лечение химопапаином (Chymopapain).

При слабом эффекте или его полном отсутствии, а также в случае раннего рецидива болей следует обратить особое внимание на возможность существования неучтенных механических факторов, описанных в разделе 8. У больного могут также иметься системные факторы, обусловливающие длительное существование миофасциальных ТТ, такие как недостаточность витаминов или других пищевых компонентов, обменные нарушения, хронические инфекции, активные аллергические процессы, сопровождающие повышение уровня гистамина, а также чрезмерное эмоциональное напряжение [147, 151].

В начале данного раздела описываются мероприятий по коррекции скелетных асимметрий, таких как НДНК, уменьшение размеров одной половины таза и укорочение плеч. Затем рассматриваются корригируемые постуральные нарушения, особенно те, которые сохраняются во время сна, и описываются способы исправления таких нарушений. В конце раздела представлены корригирующие упражнения, использующиеся для восстановления нормального функционирования квадратной мышцы поясницы.

В тех случаях когда ТТ развиваются в постуральных мышцах и в мышцах, несущих основную нагрузку массы тела, наличие у больного адекватного представления о собственной мышечной системе может в значительной степени влиять на исход заболевания. Больные должны научиться правильно использовать свои мышцы, не перегружая их. При этом часто приходится расставаться с некоторыми видами деятельности и привычками молодости. Основной задачей становится способность реализовывать свои желания и потребности таким образом, чтобы не превышать пределы выносливости и работоспособности мышц.

Механика коррекции изменений положения тела

В этом подразделе рассматриваются механические факторы, обусловливающие длительное существование миофасциальных ТТ, наиболее важные для квадратной мышцы поясницы. (Системные факторы описываются в главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [155].) Вначале представлены скелетные асимметрии и аномалии, которые могут вызвать перегрузку квадратной мышцы поясницы. Особое внимание уделяется НДНК, уменьшению размеров одной половины таза и укорочению плеч.

Любые изменения механики стопы, например пронация стопы и лодыжки, приводящие к асимметрии походки, могут вызывать избирательное мышечное перенапряжение [10], включая избыточную нагрузку на квадратную мышцу поясницы. Следует использовать соответствующую корригирующую обувь.

У больных со стойким миофасциальным синдромом в квадратной мышце поясницы необходимо устранять асимметрии, приводящие к формированию болезненного функционального (компенсаторного) сколиоза, выраженность которого зависит от степени требующегося мышечного напряжения. При выявлении тазовых асимметрий (см. разд. 8) следует направить усилия на выравнивание основания крестца. Техника коррекции смещения крестцово-подвздошного сустава описывается в главе 2.

Для того чтобы быть уверенным в длительном эффекте инактивации ТТ в квадратной мышце поясницы, следует проводить коррекцию всех нарушений функций нижних конечностей, а также поражений суставов таза и поясничного отдела позвоночника.

Неравенство длины нижних конечностей

Способы коррекции НДНК описаны в томе 1 и у Travel] и Simons [153]. В данном разделе мы лишь коротко рассмотрим, когда, почему и в какой степени нужно компенсировать НДНК, насколько возраст больного может повлиять на эффективность лечения, а также каким образом следует проводить коррекцию.

Часто задают вопрос: «Почему у одних людей различие в длине ног не приводит к появлению симптоматики, а у других такое же различие сопровождается выраженными болями и требует коррекции?». Само по себе НДНК лишь заставляет некоторые мышцы работать с большей нагрузкой, чтобы компенсировать асимметрию. Отсутствие ТТ в мышцах свидетельствует о том, что дополнительный стресс, оказываемый НДНК, не выходит за пределы их переносимости. Однако в тех случаях, когда в результате резкой перегрузки квадратной мышцы поясницы в ней образуются ТТ, НДНК становится фактором, обусловливающим длительное существование этих ТТ. В подобном случае НДНК приобретает совершенно новое значение и требует коррекции.

Когда и почему проводить коррекцию. С точки зрения теории миофасциальных болевых синдромов необходимость коррекции НДНК возникает при наличии двух факторов. Во-первых, НДНК должно вызывать асимметрию, для исправления которой требуются длительные неравномерные мышечные усилия. Во-вторых, мышца, испытывающая избыточную нагрузку, должна содержать ТТ или же находиться в состоянии повышенной готовности к их появлению. По причинам, описанным в разделе 8, квадратная мышца поясницы относится к мышцам, наиболее подверженным избыточной нагрузке при НДНК. Некоторые авторы обращают особое внимание на необходимость коррекции НДНК для устранения ТТ в квадратной мышце поясницы [105, 111, 147]. Коррекция НДНК часто является основным фактором, обусловливающим стойкую ремиссию при хронических болях, вызванных ТТ в квадратной мышце поясницы. (Кроме того, коррекция НДНК приводит к снижению вероятности развития остеоартрита тазобедренного сустава более длинной конечности [32, 40, 50, 142] и поражения суставов поясничного отдела позвоночника [38, 40, 46].) Тем не менее следует избегать коррекции НДНК в тех случаях, когда это приводит к ухудшению уже имеющейся спинальной асимметрии и усилению нагрузки на мышцы [32, 67, 105].

В простой ситуации, когда наклон основания крестца соответствует НДНК и поясничный отдел позвоночника изгибается в сторону более короткой ноги (см рис. 4.18, б), использование подкладки в обувь, исправляющей НДНК, приведет к выпрямлению позвоночника и устранению избыточного напряжения мышц поясничной области [38, 57, 67, 105]. Тем не менее в тех случаях, когда сколиоз является стойким, а не компенсаторным, такая коррекция вызовет смещение верхней части поясничного отдела позвоночника (основания грудного отдела позвоночника) еще дальше от средней линии и будет усиливать асимметрию (см. рис. 4.16).

Если стойкое искривление в пояснично-крестцовом соединении способствует компенсации НДНК и выпрямлению позвоночника (см. рис. 4.18, е), коррекцию НДНК при помощи подкладки под ногу проводить не следует, так как это приведет к формированию компенсаторного сколиоза поясничного отдела позвоночника, т. е. к замене одной асимметрии другой, что вызовет еще большее мышечное напряжение. Устранение НДНК и тазово-поясничных изменений следует проводить до того, как использовать корригирующую подкладку.