По окончании лечения больному следует оставаться в положении лежа, а врач должен исследовать бедренный треугольник для выявления болезненности при надавливании на подвздошно-поясничную мышцу. При обнаружении такой болезненности следует провести лечение этой мышцы посредством периодического охлаждения с растягиванием в соответствии с описанием, представленным в главе 5, разделе 12, чтобы добиться более полной и стойкой ремиссии.

Другие неинвазивные способы лечения

Lange [83] описал успешное длительное (6 нед) применение массажа при лечении болезненных уплотненных участков (миогелез) в квадратной мышце поясницы.

Первому автору данного «Руководства» в некоторых случаях удавалось инактивировать ТТ в квадратной мышце поясницы путем постукивания неврологическим молоточком по болезненному участку с силой, приблизительно равной таковой при исследовании сухожильных рефлексов. На каждый болезненный участок приходилось по 8-10 ударов молоточком с частотой не более одного в 1 с. При этом больной должен был находиться в таком положении, чтобы мышца была релаксирована, но не полностью расслаблена. Этого можно добиться, если больной будет сидеть, наклонившись в сторону, противоположную растягиваемой мышце, при этом вся нагрузка падает на руки так, чтобы не возникало сокращения мышцы против силы тяжести. Этот довольно простой способ может быть очень действенным.

Постизометрическая релаксация с рефлекторным усилением является особенно эффективной при лечении квадратной мышцы поясницы. При этой процедуре, описанной Lewit [94, 96], больной становится, расставив ноги и наклонившись в сторону, противоположную расслабляемой мышце. Он поднимает глаза вверх и медленно делает вдох. Во время вдоха происходит сокращение квадратной мышцы поясницы, что приводит к небольшому подъему туловища. Затем, во время выдоха, бальной переводит взгляд вниз и концентрируется на расслаблении уплотненных мышц в области пояса, в то время как под действием силы тяжести боковое сгибание усиливается до полного расслабления мышцы.

Второй автор данного «Руководства» полагает, что размеры той части квадратной мышцы поясницы, которая подвергается растягиванию при помощи методики Lewit, в значительной степени зависят от сочетания наклонов вперед и в сторону. Необходимо добиваться устранения ограничений движений во всех направлениях. Следует достигать такого максимального расслабления больного, чтобы его руки свободно свисали вдоль туловища. Перед тем как проводить эти манипуляции, больной должен научиться возвращаться в исходное выпрямленное положение таким образом, чтобы при этом не возникало напряжения мышц — разгибателей нижних отделов спины. Этого можно добиться, если рядом находится стол, служащий опорой. При этом, чтобы выпрямить туловище, больной вытягивается, держа руки строго напротив коленей и бедер, или же сгибает ноги в коленях, пока не выпрямит туловище, а после этого выравнивает ноги в коленях. Последняя манипуляция с самого начала приводит к более выраженному опусканию бедер ниже поясничного отдела позвоночника, чем при деятельности разгибателей поясничного отдела, как это происходит при выпрямлении после обычного наклона.

Для растяжения квадратной мышцы поясницы может также использоваться методика «поворотов на стуле», описанная Saudek [121]. Больной, сидя на стуле, наклоняется вперед и совершает повороты туловища в стороны, что приводит к растяжению латеральной группы мышц поясничного отдела позвоночника. Растяжение проводится 30–60 с с каждой стороны.

Рис. 4.29. Обкалывание глубоко расположенной триггерной точки в квадратной мышце поясницы. Ноги больного располагаются в соответствии с рисунком 4.22, в, чтобы добиться расслабления мышцы. Сплошной линией обозначен гребень подвздошной кости, пунктиром — нижний край XII ребра. Иглу вводят несколько каудальнее XII ребра, кпереди от околопозвоночных мышц, и направляют параллельно плоскости спины (во фронтальной плоскости) к поперечным отросткам позвонков L_II и L_III. Внимание! Нельзя направлять иглу выше поперечного отростка позвонка L_I, так как при этом можно проколоть диафрагму и плевру и вызвать такое серьезное осложнение, как пневмоторакс. Следует подложить пенопластовую пластину под бедро, чтобы уменьшить давление на чувствительный большой вертел. Наилучшего положения можно достичь, если подложить подушку, как это показано на рис. 4.22, в и 4.28.

Рис. 4.30. Техника обкалывания триггерной точки (X) в квадратной мышце поясницы (темно-красный цвет) в положении больного лежа (поперечный срез). Широчайшая мышца спины, через которую проходит игла, окрашена темно-красным цветом, остальные мышцы — светло-красным. Поперечный срез выполнен на уровне тела позвонка L_III.

Общая методика обкалывания миофасциальных ТТ и растяжения мышц описана в томе 1 и у Travell и Simons [149]. Обкалывание ТТ в квадратной мышце поясницы выполняется в том же положении больного, что и их исследование (см. рис. 4.22). Существует два различных способа обкалывания ТТ соответственно подвздошно-реберных волокон, расположенных поверхностно, и других мышечных волокон, залегающих на значительной глубине.

Когда при поверхностной пальпации ТТ выявляются в уплотненных участках передних мышечных волокон подвздошно-реберной части квадратной мышцы поясницы (второй отдел мышцы, описанный ранее в разд. 9), рядом с гребнем подвздошной кости, обкалывание проводят как и в случае поверхностных ТТ, под контролем пальпации [149].

При обкалывании ТТ, выявляемых лишь при интенсивном надавливании (как это описано для второго и третьего отделов мышцы в разд. 9), поясничная область должна располагаться строго перпендикулярно по отношению к столу, на котором проводятся манипуляции. Следует тщательно оценивать направление надавливания, при котором возникает боль, характерная для ТТ.

Схема процедуры обкалывания глубоко расположенных ТТ в квадратной мышце поясницы представлена на рис. 4.29 и 4.30. Определяют латеральный край подвздошно-реберной мышцы, служащий маркером границы околопозвоночной мышечной массы, и уточняют направление, в котором будет вводиться игла. Двумя пальцами ограничивают область, надавливание на которую приводит к появлению болезненности, и этот участок кожи обрабатывают антисептиком. Кожу над квадратной мышцей поясницы слегка придавливают. Подкожную иглу № 22 длиной 62–87 мм ориентируют по направлению к поперечному отростку и проводят к болезненному участку. В тех случаях когда пациент ощущает боль, вводят 0,5–1 мл 0,5 % раствора новокаина. Часто при введении иглы в момент появления болевой реакции ощущается повышенное сопротивление мышц.

Введение иглы в ТТ обычно провоцирует выраженную болевую реакцию (симптом прыжка). Обнаружить локальную судорожную реакцию в этих глубоко расположенных участках бывает затруднительно. Наличие ТТ в квадратной мышце поясницы выявляют путем повторных введений иглы, перемещая ее всякий раз ближе к поперечному отростку. Если ввести иглу в подвздошно-поясничный угол (первый отдел мышцы, описанный ранее в разд. 9), то можно произвести обкалывание в области прикрепления мышцы к поперечному отростку позвонка L_IV и вдоль подвздошно-поясничной связки. При введении иглы в область подвздошно-реберного угла (третий отдел мышцы, описанный ранее в разд. 9) обкалывание можно произвести около поперечных отростков позвонков L_II и L_III. Выше позвонка L_I обкалывание проводить не следует. В тех случаях, когда это необходимо, нужно соблюдать особенную осторожность. К ХII ребру прикрепляется не только квадратная мышца поясницы, но и диафрагма [13], поэтому игла может проколоть диафрагму и плевру, что приведет к развитию пневмоторакса.