Техника использования кусочков льда при проведении периодического охлаждения с растягиванием описывается в главе 2, разделе 2 данного тома, а использование хладагентов — в главе 3, разделе 12 тома 1 и у Travell и Simons [148]. Методики релаксации и растягивания рассмотрены в главе 2. разделе 3 данного тома.
Устранение миофасциальных ТТ в квадратной мышце поясницы осложняется тем, что волокна этой мышцы расходятся в трех разных направлениях и имеют различные места прикрепления. Все волокна в некоторой степени натягиваются при отдалении гребня подвздошной кости от XII ребра, когда больной занимает положение для обследования (см. рис. 4.24). Достичь наибольшего растягивания продольных подвздошно-реберных и глубоких косых подвздошно-поясничных волокон можно, если в описанном выше положении больного сместить ногу на непораженной стороне несколько вперед, а туловище слегка отклонить назад (см. рис. 4.26). В таком положении воздействовать кусочком льда или хладагентом можно и на ягодичные мышцы (см. рис. 4.26), поскольку в них могут возникать сателлитные ТТ, и они также находятся в состоянии пассивного растягивания.
Пояснично-реберные волокна проходят крест-накрест по отношению к подвздошно-поясничным волокнам, и для наилучшего растягивания их туловище необходимо повернуть в противоположном направлении. Чтобы осуществить такой поворот, ногу на стороне поражения располагают позади противоположной ноги (см. рис. 4.27 и 4.28), при этом бедро поворачивают назад, а плечо — вперед. В таком положении подвздошно-поясничная мышца натягивается, что позволяет провести манипуляции льдом или хладагентом в области живота над этой мышцей (см. рис. 4.28, б).
Для того чтобы убедиться в инактивации ТТ во всех трех отделах мышцы, лечение следует проводить в обоих положениях, при перемещениях ноги вперед и назад. Манипуляции следует проводить с осторожностью, чтобы не вызвать боль из-за чрезмерного растяжения мышцы, а лишь добиться полного расслабления мышцы при периодическом охлаждении (и других расслабляющих процедурах, например при постизометрической релаксации).
Если боль возникает, когда пациент тянет руку, чтобы ухватиться за край стола, причиной ее могут быть ТТ в широчайшей мышце спины. Их необходимо инактивировать и устранить мышечное напряжение. Часто этого можно достичь, обрабатывая кусочком льда или хладагентом кожу в направлении от гребня подвздошной кости к плечу вдоль мышечных волокон, при этом рука должна быть согнута в плечевом суставе. Более подробная информация о том, каким образом проводить манипуляции с хладагентом и растягивание и как провести обкалывание ТТ в широчайшей мышце спины, представлена в томе 1 «Руководства» и у Travell и Simons [157]. Несколько скользящих прикосновений кусочком льда или струей хладагента в комбинации с плавным пассивным растягиванием широчайшей мышцы спины (см. рис. 24.4, том 1 и Travell и Simons [148]) сведут к минимуму вероятность рецидива, так как широчайшая мышца спины является частью той же функциональной единицы, к ко торой относится и квадратная мышца поясницы.
Врач может проводить периодическое охлаждение с растягиванием сидя, если стол располагается достаточно низко, или стоя, если стол обычной высоты. В каждом из этих положений движущие силы, необходимые для полного расслабления мышцы, будут различными.
Если врач производит манипуляции сидя, как на рис. 4.26 и 4.27, фиксация квадратной мышцы поясницы осуществляется путем перемещения ноги на пораженной стороне вперед (см. рис. 4.26) или назад (см. рис. 4.27), чтобы полностью расслабить мышцу. Если больной выставляет ногу вперед, он оказывается лежащим на краю стола лицом к врачу. Врач прилагает усилия, чтобы приподнять грудную клетку и сместить ее в сторону от бедра на расстояние, достаточное, чтобы добиться полного расслабления мышцы в ответ на проводимое лечение. По мере того как мышца растягивается, чрезмерное изгибание туловища компенсируется путем перемещения стопы на стороне поражения еще дальше за край стола вне зависимости от того, вытянута ли нога вперед (см. рис. 4.26) или назад (см. рис. 4.27, а, б, в). При перемещении стопы туловище возвращается в нейтральное положение.
Если врач проводит манипуляции стоя, применяется обратная техника. Для фиксации квадратной мышцы поясницы больной тянет руку вверх и ухватывается за край стола (см. рис. 4.28); расслабление мышцы достигается путем смещения гребня подвздошной кости в сторону от XII ребра. Вначале врач слегка поднимает ногу больного на пораженной стороне, принимая на себя практически всю ее массу, а затем он медленно опускает ногу до тех пор, пока она будет свисать свободно. (Такое положение при использовании техники охлаждения с растягиванием при лечении квадратной мышцы поясницы было подробно описано Nielsen [111].)
Если врач проводит манипуляции стоя, то он должен все время собственным телом придерживать больного, чтобы тот не упал со стола и мог полностью расслабиться. В том случае когда нога больного смещена назад, необходимо прижать бедро, чтобы уберечь его от чрезмерного растяжения позвоночника, которое иногда может быть очень болезненным. При этом следует производить плавное надавливание на подвздошную кость, смещая ее в сторону от грудной клетки, что способствует растягиванию квадратной мышцы поясницы.
Значительный клинический эффект отмечали при периодическом охлаждении с растягиванием, оказываемом одновременно двумя врачами [102].
Больной сидит на краю стола, опустив ноги на стул.
1. Врач становится позади больного и охватывает и поддерживает его тело полотенцем на уровне передних верхних подвздошных остей. Врач осуществляет периодическое охлаждение льдом или хладагентом кожи над мышцей, выпрямляющей позвоночник, и квадратной мышцей поясницы.
2. В то время как помощник стоит впереди больного и помогает ему медленно наклоняться вперед, больной использует технику дыхания с медленным выдохом, чтобы произвести максимальный наклон вперед.
3. Затем ассистент садится рядом с больным и кладет свою ногу на бедро больного, чтобы стабилизировать таз. Полотенце располагают вокруг больного на уровне передних верхних подвздошных остей. Ассистент использует полотенце, чтобы поддерживать больного, в то время как врач наклоняет больного в сторону от ассистента. Больной вновь делает медленные выдохи, чтобы улучшить расслабление и пассивное растягивание. При наклоне в сторону больной вытягивает руку как можно выше, чтобы поднять реберный каркас и достичь полного растягивания мышцы.
4. Растягивание с наклоном в сторону повторяют, производя при этом небольшой поворот вперед, а затем назад, чтобы растянуть многораздельные мышцы, подвздошно-реберную мышцу и косые волокна квадратной мышцы поясницы.
5. Затем проводят манипуляции (3) и (4) с другой стороны. 6. Ассистент становится впереди больного и стабилизирует его таз на уровне передних верхних подвздошных остей. Врач встает позади больного и помогает ему произвести ротацию туловища, стабилизируя при этом тазобедренную область. Ротация туловища может осуществляться в различных отделах (грудном и поясничном), для этого врач меняет положение руки, которой он осуществляет стабилизацию на разных уровнях.
После проведения периодического охлаждения с растягиванием больной в положении лежа на спине должен выполнить активные движения, имитирующие ходьбу, поочередно обеими ногами (см. рис. 4.34). Сразу же после этого область квадратной мышцы поясницы необходимо согреть грелкой или горячим влажным компрессом.
Обе квадратные мышцы поясницы, действуя в комплексе, контролируют латеральное сгибание поясничного отдела позвоночника. Следовательно, через несколько дней или месяцев после того, как будет излечена одна квадратная мышца поясницы, боль может возникнуть на другой стороне, поскольку неинактивированные латентные ТТ в контралатеральной мышце станут активными источниками болей. Поэтому целесообразно произвести инактивацию ТТ в обеих квадратных мышцах поясницы. Если это не удается сделать, то нужно хотя бы предупредить больного о том, что боль вновь может возникнуть на противоположной (не подвергшейся лечению) стороне.
