Обе квадратные мышцы поясницы работают в комплексе с обеих сторон, что объясняет, почему ТТ на одной стороне часто приводят к появлению менее активных ТТ в противоположной квадратной мышце поясницы. Большая поясничная мышца и поясничные околопозвоночные мышцы помогают квадратной мышце поясницы стабилизировать поясничный отдел позвоночника. Квадратная мышца поясницы и поясничные околопозвоночные мышцы относятся к разгибателям позвоночника. Задние волокна наружной косой мышцы живота проходят почти параллельно подвздошно-реберным волокнам квадратной мышцы поясницы, а также имеют общие места прикрепления к реберному каркасу и тазовым костям, что обусловливает частое появление в них ТТ в случаях уже существующих ТТ в квадратной мышце поясницы.

Сателлитные триггерные точки

Сателлитные ТТ часто возникают в средней и малой ягодичных мышцах, поскольку эти мышцы располагаются в зонах отраженной боли квадратной мышцы поясницы. При пальпации ТТ в квадратной мышце поясницы часто отмечается боль в отраженных зонах средней и малой ягодичных мышц после инактивации сателлитных ТТ в ягодичных мышцах, при надавливании на ТТ в квадратной мышце поясницы выраженные боли возникают лишь в области их непосредственной локализации. Такая ситуация встречается довольно часто, поэтому бывает так важно исследовать квадратную мышцу поясницы у больных с «ишиалгией».

Sola [132] наблюдал, что активность ТТ в средней ягодичной мышце часто сочетается с наличием ТТ в квадратной мышце поясницы.

Другие ассоциативные связи

В свою очередь ТТ в квадратной мышце поясницы могут возникать под влиянием активности ТТ в других мышцах. Jull и Janda [75] отметили, что избыточная нагрузка на квадратные мышцы поясницы возникает во время ходьбы при слабости отводящих мышц бедра. Одной из множества причин, приводящих к такой слабости, может быть активность ТТ в средней и малой ягодичных мышцах.

Lewit [96] обнаружил взаимосвязь между блокировкой движений в пояснично-грудном соединении и ТТ в подвздошно-поясничной мышце, мышце, выпрямляющей позвоночник, квадратной мышце поясницы, а также в мышцах живота. Значимость суставных нарушений в качестве фактора длительного существования ТТ в этих мышцах мало изучена и является весьма перспективной областью для будущих исследований. С другой стороны, к усилению блокировки движений в этом отделе позвоночника может приводить напряжение вышеуказанных мышц при наличии в них ТТ.

Периодическое охлаждение и растягивание (рис. 4.26-4.28)

Рис. 4.26. Периодическое охлаодение с растягиванием правой квадратной мышцы поясницы (врач сидит около процедурного стола). Нога пациента, расположенная сверху (на стороне лечения), повернута кпереди. Пунктиром обозначена нижняя граница реберного каркаса, сплошной линией — гребень подвздошной кости. Наиболее частые места локализации триггерных точек обозначены X. В области мышцы и ее зон отраженной боли осуществляют охлаждение, проводя параллельные линии кусочком льда или орошая хладагентом (тонкие стрелки). Рука и нога пациента, находящиеся сверху, свободно свисают с края стола под действием силы тяжести, что приводит к полному расслаблению мышцы по мере ее растягивания. Врач осуществляет плавное надавливание кверху и кзади от грудной клетки (широкая стрелка), корректируя напряжение мышцы и способствуя пассивному растягиванию. Обработать ладом или оросить хладагентом следует также и ягодичные мышцы, поскольку зона отраженной боли квадратной мышцы поясницы перекрывают болевые паттерны ягодичных мышц, и, кроме того, в ягодичных мышцах могут скрываться сателлитные триггерные точки, а в таком положении эти мышцы также растягиваются. Под бедро подкладывают пенопластовую пластину, чтобы уменьшить давление на чувствительный левый большой вертел. Наилучшего положения можно достичь, если подложить подушку, как это показано на рис. 4.28.

Рис. 4.27. Периодическое охлаждение с растягиванием правой квадратной мышцы поясницы (врач сидит около процедурного стола). Правую ногу пациента располагают позади левой Охлаждение льдом или хладагентом (тонкие стрелки) осуществляют над всей областью мышцы и зонами отраженной боли ее триггерных точек (X). Показаны три последовательных этапа растягивания. Врач оказывает давление на грудную клетку по направлению кверху и кпереди, что обозначено широкими стрелками.

_{а — исходное положение больного с тяжелым поражением мышцы. Правая нога находится на столе, а рука закидывается за голову;}

_{б — усиление растягивания. Правая нога располагается на левой для большего приведения бедра и смещения таза книзу;}

_{в — полное растягивание при удалении влияния правой ноги. Врач подтягивает реберный каркас кверху и усиливает растяжение квадратной мышцы поясницы При отсутствии поражения тазобедренного сустава правую ногу, свисающую за край стола, можно слегка смещать в дистальном направлении, добиваясь таким образом полного расслабления мышцы. Периодическое охлаждение, помимо прочего, проводят (см. рис. 4.28, б) в области кожного представительства подвздошно-поясничной мышцы, вблизи от средней линии живота. Для устранения давления на чувствительный большой вертел под бедро помещают пенопластовую пластину. Наилучшего положения можно достичь, если подложить подушку, как это показано на рис. 4.28.}

Рис. 4.28. Периодическое охлаждение с растягиванием правой квадратной мышцы поясницы (врач стоит около процедурного стола). Правая нога пациента располагается выше и позади левой. Стрелками показано направление воздействий льдом или хладагентом. Больной удерживает реберный каркас в приподнятом положении, закинув руку за голову и ухватившись за край стола. Для правильного положения мышц под поясницу подкладывают подушку:

_{а — вид сзади. Вначале врач придерживает ногу больного на пораженной стороне, чтобы избежать болезненного растяжения уплотненной квадратной мышцы поясницы. При этом врач поддерживает больного, чтобы тот не упал со стола;}

_{б — вид спереди. После нескольких первых манипуляций льдом или хладагентом врач плавно опускает ногу больного, пока она полностью не ляжет на стол под действием силы тяжести. Манипуляции со льдом или хладагентом проводят в области боковой поверхности живота, бедра и паха, чтобы полностью охватить все зоны отраженной боли. На этом рисунке также видны линии, проведенные параллельно средней линии живота. Эти воздействия направлены на область кожной проекции подвздошно-поясничной мышцы.}

Вначале мы поговорим о применении периодического охлаждения и растягивания для инактивации ТТ в квадратной мышце поясницы. Далее рассмотрим другие неинвазивные методики, которые также могут быть эффективными в ряде случаев. Вне зависимости от конкретной методики следует учитывать возможность существования, а также способы лечения суставных нарушений в области пояснично-грудного соединения, поясничного отдела позвоночника и таза. Повышенное напряжение квадратной мышцы поясницы может быть связано с напряжением межреберных мышц, приводящим к ограничению подвижности XII ребра.