При пальпации ТТ в квадратной мышце поясницы очень важное значение имеет положение больного. Несмотря на правильное положение больного (лежа на непораженной стороне), обнаружить ТТ в этой мышце часто бывает крайне затруднительно [124, 125, 171]. Если больной просто ложится на бок, провести пальпацию глубоких болезненных точек в квадратной мышце поясницы иногда не представляется возможным, поскольку промежуток между X ребром и гребнем подвздошной кости слишком узкий.

Если больной запрокинет руку (на непораженной стороне) за голову, грудная клетка подтянется кверху (см. рис. 4.22, б). Если больной закинет ногу за ногу таким образом, что колено ноги на исследуемой стороне окажется на столе позади колена противоположной ноги, это приведет к смещению таза в дистальном направлении и опусканию гребня подвздошной кости. Такое положение позволяет получить наиболее широкий доступ к мышце (см. рис. 4.22, в). При этом возникает натяжение, необходимое для проведения пальпации.

Однако если миофасциальные ТТ в квадратной мышце поясницы находятся в активном состоянии, а сама мышца очень чувствительна и уплотнена, в таком положении больного мышцы становятся болезненно напряженными. При этом таз не будет смещаться относительно грудной клетки и колено на исследуемой стороне не будет касаться стола. В таких случаях ногу на исследуемой стороне следует положить на противоположную ногу.

Перед тем как начать пальпацию триггерных точек, врач должен коротко остричь ногти на пальцах, которыми он будет проводить исследование мышцы. Это позволяет избежать неприятных ощущений со стороны кожных покровов, которые пациент может ошибочно принимать за болезненность ТТ.

Одна из причин, по которым ТТ в квадратной мышце поясницы могут остаться незамеченными, заключается в том, что почти на всем протяжении мышца располагается спереди от околопозвоночной мышечной массы (см. рис. 4.23) и не доступна обычной пальпации, если проводить ее сзади. Исследование ТТ в квадратной мышце поясницы начинается с пальпации латерального отдела околопозвоночной мышечной массы, XII ребра и гребня подвздошной кости. У большинства больных единственной частью широчайшей мышцы спины, которая покрывает квадратную мышцу поясницы, является ее апоневроз, не представляющий особого препятствия для пальпации. Тем не менее в некоторых случаях толстый слой волокон широчайшей мышцы спины, покрывающий квадратную мышцу поясницы, достигает гребня подвздошной кости (см. рис. 4.23).

Исследования ТТ проводятся в трех отделах квадратной мышцы поясницы. Первый отдел располагается в глубине, в углу, образуемом гребнем подвздошной кости и околопозвоночными мышцами (см. рис. 4.24, а и 4.25). Как можно видеть на рис. 4.23 и 4.25, эта область располагается в наиболее утолщенной части квадратной мышцы поясницы, почти на уровне поперечного отростка позвонка L_IV, несколько выше точки, в которой многочисленные вертикальные подвздошно-реберные и косые подвздошно-поясничные волокна сплетаются с волокнами подвздошно-поясничной связки. Как показано на рис. 4.24, при исследовании болезненности в мышце оказывают давление вглубь сразу же над гребнем подвздошной кости и спереди от околопозвоночных мышц. Давление направлено в сторону верхушек поперечных отростков поясничных позвонков. Вначале нужно действовать очень осторожно, поскольку даже незначительное надавливание на ТТ может вызывать чрезвычайно острую боль. В этой области давление осуществляется преимущественно в направлении нижних косых подвздошно-поясничных волокон квадратной мышцы поясницы. Эти волокна находятся слишком глубоко, чтобы можно было бы нащупать уплотненные пучки или вызвать локальную судорожную реакцию.

Второй отдел квадратной мышцы поясницы, исследуемый на предмет выявления ТТ, распространяется вдоль внутреннего края гребня подвздошной кости, к которому прикрепляется большинство подвздошно-реберных волокон. Кончик пальца направлен перпендикулярно оси волокон, как это представлено на рис. 4.25. Поверхностной пальпацией выявляют уплотненные пучки волокон с болезненными точками. Локальная судорожная реакция отмечается крайне редко даже у больных с пониженной массой тела и малоразвитым слоем волокон широчайшей мышцы спины.

Если продолжить пальпацию в латеральном направлении, то можно нащупать латеральный край наружной косой мышцы живота. Волокна этой мышцы проходят почти параллельно латеральным подвздошно-реберным волокнам квадратной мышцы поясницы. В волокнах наружной косой мышцы живота также образуются уплотненные пучки волокон и ТТ, которые могут быть ошибочно отнесены на счет квадратной мышцы поясницы (см. рис. 4.25). Уплотненные пучки волокон наружной косой мышцы живота проходят от верхушки XII ребра вниз и вперед к передней части гребня подвздошной кости (см. рис. 49.4, а тома 1 и Travell и Simons [148]). Прилегающие волокна квадратной мышцы поясницы располагаются почти параллельно, но обычно проходят наискось от середины или задней части XII ребра к задней поверхности гребня подвздошной кости.

Третий отдел расположен в углу, образованном околопозвоночными мышцами и XII ребром (см. рис. 4.24, б). Как видно на рис. 4.2, 4.23 и 4.25, интенсивное надавливание кончиками пальцев в направлении поперечных отростков позвонков L_I-L_II оказывает воздействие на верхнюю область прикрепления подвздошно-реберных и пояснично-реберных волокон квадратной мышцы поясницы. У некоторых больных область прикрепления подвздошно-реберных волокон к XII ребру располагается латеральнее и бывает доступна поверхностной пальпации. Если положение больного соответствует представленному на рис. 4.24, то надавливание можно производить каудальнее позвонка L_II и выявлять болезненность над поперечным отростком L_III в области, расположенной между первым и третьим отделами. При этом выявляют лишь болезненность при надавливании, поскольку эти волокна находятся слишком глубоко, чтобы можно было нащупать уплотненные пучки мышечных волокон.

При длительном надавливании на любую из ТТ можно выявить характер отраженных болей, хотя для этих целей более информативным является введение в ТТ иглы.

_{В 1931 г. Lange [83] опубликовал описание миогелеза в упомянутом выше первом отделе квадратной мышцы поясницы. Он отметил, что в тех случаях, когда мышца была очень чувствительна и напряжена, выявить в ней какие-либо уплотнения не удавалось. В то же время, когда мышца становилась менее напряженной в результате лечения массажем, пальпаторные изменения выявлялись легче. После дополнительного лечения мышца становилась менее чувствительной, и патологическое напряжение исчезало.}

_{Другие авторы также описывали болезненные точки в квадратной мышце поясницы, называя триггерными некоторые из них, располагающиеся вдоль наружного края мышцы [62, 132, 134], в области ее прикрепления к верхушкам поперечных отростков первых трех поясничных позвонков [132, 134], а также в области ее прикрепления к XII ребру [134].}

Данных, свидетельствующих о возможности ущемления нервов квадратной мышцей поясницы, нет.

Миофасциальные ТТ, связанные с квадратной мышцей поясницы, могут возникать вторично в других мышцах функциональной единицы или в виде сателлитных ТТ в зонах отраженной боли. ТТ в квадратной мышце поясницы могут также ассоциироваться с суставными нарушениями. Эти ассоциативные проявления могут отмечаться одновременно.

Вторичные триггерные точки

К мышцам, в которых могут образовываться функциональные вторичные миофасциальные ТТ, обусловленные влиянием ТТ в квадратной мышце поясницы, относятся противоположная квадратная мышца поясницы, одноименная подвздошно-поясничная мышца; подвздошно-реберная мышца на протяжении между позвонками Т_ХI и L_III, иногда наружная косая мышца живота, и в редких случаях широчайшая мышца спины.