Если кривизна поясничного отдела позвоночника не соответствует наклону основания креста, причиной деформации может быть тазовая асимметрия.

Тазовая ротация. На рентгенограмме в переднезадней проекции, выполненной в положении стоя, в случае тазовой ротации лонное сочленение кажется смещенным в направлении ротации (относительно остистого отростка крестца). Запирательное отверстие представляется суженным, а подвздошная ость расширенной на стороне, в которую происходит ротация. Fuberg [38] обнаружил, что у 76 % из 236 больных с НДНК и болями в спине лонное сочленение было смещено в сторону более длинной конечности. Следует различать сочетанную ротацию поясничного отдела позвоночника и таза от тех случаев, когда тазовая ротация происходит при неподвижном позвоночнике.

Тазовая ротация не более чем на 8° способна вызвать ошибку лишь в 1–2 мм при измерении НДНК при помощи рентгенографии в положении больного стоя [50]. Ротация может вызвать изменения деятельности мышц или постуральные расстройства, однако данных об исследовании этих факторов не имеется.

Клинообразная деформация. Клинообразная деформация позвонков друг относительно друга, особенно на уровне L_IV—L_V или L_V—S_I, может быть обусловлена органическими поражениями или быть следствием асимметричного напряжения мышц. Боковая деформация обычно бывает ограничена уровнем пояснично-крестцового соединения и редко отмечается в других участках поясничного отдела позвоночника. Tanz [143] обнаружил, что у лиц в возрасте от 35 до 65 лет, при отсутствии жалоб на боли в спине, боковая деформация в 6–8° отмечается во всех поясничных позвонках, за исключением Ly — S, где угол может составлять лишь 1–2°. Это означает, что любая заметная клиновидная деформация в области пояснично-крестцового соединения является стойкой и не может считаться компенсаторной ротацией, регулируемой деятельностью мышц. Однако латеральная клинообразная, деформация между позвонками L_IV и L_V может быть как стойкой, так и компенсаторной. Наклон может происходить как в противоположном (коррекция), так и в одноименном направлениях, что вносит вклад в угловое искривление основания крестца.

Сколиоз. При обнаружении сколиоза поясничного отдела позвоночника необходимо ответить на два вопроса. Во-первых, какие скелетные асимметрии вызывают этот сколиоз. Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо изучить рентгенограммы с учетом факторов, представленных на рис. 4.18 [57, 65, 105]. На второй вопрос, является ли искривление функциональным или стойким, можно ответить, сравнив рентгенограммы, выполненные до и после коррекции, например, при помощи подкладки под стопу. Компенсаторные искривления обычно поддаются коррекции, а стойкие — нет. Однако напряженная квадратная мышца поясницы может обеспечивать неподвижность компенсаторного искривления таким образом, что его можно принять за стойкое.

Функциональный (компенсаторный) сколиоз, приводящий к мышечному напряжению, можно охарактеризовать по максимальному смешению позвоночника от средней линии, а также по максимальному углу кривизны. Расстояние, на которое позвонки смешаются от средней линии давления массы тела, определяет выраженность мышечных усилий, необходимых для коррекции этого смещения. Более того, чем выше угол кривизны сколиоза, тем более сконцентрированными должны быть корригирующие силы, поскольку они вынуждены действовать на меньшей дистанции.

Рис. 4.22. Положение больного при исследовании квадратной мышцы поясницы:

_{а — положение, которое занимает пациент, если его просят просто лечь на бок. Линиями ограничено практически полностью закрытое пространство между X или XI ребром и гребнем подвздошной кости, в области которого осуществляется пальпация мышцы;}

_{б — неполное открытие этого пространства при закидывании больным руки за голову, чтобы приподнять грудную клетку;}

_{в — пространство полностью открывается, если под поясницу подложить валик или подушку и закинуть ногу на ногу для смещения таза в каудальном направлении. Такой широкий доступ позволяет провести пальпацию квадратной мышцы поясницы.}

Рис. 4.23. Поперечные срезы на уровне квадратной мышцы поясницы (темно-красный цвет) и других мышц (ярко-красный цвет). Места прикрепления мышцы к XII ребру видны на срезах на уровне Т_XII и L_I к поперечному отростку— на уровне L_II, к подвздошной кости — на уровне L_IV. На следующем, более нижнем срезе (не включен) будет представлена лишь подвздошно-поясничная связка, но не квадратная мышца поясницы. Единственной мышцей, которая может вклиниваться между пальцем исследователя и квадратной мышцей ягодицы во время пальпации, является широчайшая мышца спины. Пальпировать мышцу непосредственно под кожей можно лишь на уровне L_IV.

_{(Из Carter et al. [15], адаптировано.)}

Рис. 4.24. Исследование двух из четырех областей локализации триггерных точек в квадратной мышце поясницы. Грудная клетка подтянется кверху, если больной запрокинет руку за голову и ухватится за край стола Пунктиром обозначено XII ребро, сплошной пинией— гребень подвздошной кости.

Стрелки указывают направление, по которому производится надавливание при выявлении локальной болезненности:

_{а — в том случае, когда мышца напряжена в незначительной степени и можно провести растягивание, гребень подвздошной кости опустится, если больной опустит ногу (на стороне поражения) на стол позади противоположной ноги. Для выявления болезненности каудальных триггерных точек большим пальцем руки надавливают по направлению вниз чуть выше гребня подвздошной кости и кпереди от околопозвоночной мышечной массы;}

_{б — если мышца напряжена в значительной степени, ногу на стороне поражения располагают под противоположной ногой, чтобы избежать выраженной болевой реакции при растягивании мышцы. Для выявления болезненности глубоких проксимальных триггерных точек надавливание производят каудальнее XII ребра, также спереди от околопозвоночных мышц.}

Рис. 4.25. Топографическая анатомия квадратной мышцы поясницы (темно-красный цвет). Соседние мышцы окрашены ярко-красным цветом. Пояснично-грудная фасция, располагающаяся спереди (глубже) квадратной мышцы поясницы и видимая на рисунке между этой мышцей и краем отсеченной поперечной мышцы живота. Поперечная мышца живота, широчайшая мышца спины и внутренняя косая мышца живота перерезаны и частично удалены.

Латеральный край квадратной мышцы поясницы между гребнем подвздошной кости и ХII ребром поднимается в медиальном направлении. Достигнув XII ребра, мышца проходит под латеральным краем подвздошно-реберной мышцы, направляющейся в латеральном направлении (см. рис. 4.25). Нижний латеральный отдел квадратной мышцы поясницы расположен непосредственно под кожными покровами, за исключением тех случаев, когда этот отдел бывает прикрыт волокнами широчайшей мышцы спины. В области верхнего латерального прикрепления квадратной мышцы поясницы к реберному каркасу она обычно бывает покрыта волокнами широчайшей мышцы спины и подвздошно-реберной мышцы (см. рис. 4.23). При пальпации латерального края квадратной мышцы поясницы следует помнить о том, что в некоторых случаях ее волокна достигают XI ребра [3].