Поверхность, на которой стоит больной, должна быть ровной [6, 50], это нужно проверить при помощи спиртового уровня. Пол не всегда бывает ровным. Подготовить горизонтальную плоскость можно, если одну стальную пластину, выровненную спиртовым уровнем, приварить к другой пластине под прямым углом [45].
Положение ног. Больной должен опираться на обе ноги, чтобы избежать подошвенного сгибания одной ноги для выравнивания распределения массы тела. Он также должен ставить ноги на одинаковом расстоянии от кассеты с пленкой, чтобы одна йога не была впереди другой.
Для того чтобы при измерении НДНК избежать ошибок, обусловленных боковым наклоном таза, каждая стопа должна располагаться под соответствующей головкой бедренной кости таким образом, чтобы образовался паралеллограмм. Для этого, по опыту большинства авторов, расстояние между лодыжками или внутренними краями стоп должно составлять 15 см [6, 16, 33, 37, 38, 45, 57, 164].
Если наклон таза в сторону не слишком большой, ошибка в расстоянии между стопами на несколько сантиметров не имеет практического значения. Некоторые врачи просто делают метки на полу, и больной становится в соответствии с ними. Другие кладут пластины с ограничителями впереди и позади стоп.
Если больной ставит стопы слишком близко друг к другу или на расстоянии большем, чем интервал между головками бедренных костей, боковой наклон таза может привести к значительной погрешности при измерении НДНК (см. рис. 4.21) [12, 22, 50, 164]. Даже если стопы располагаются под головками бедренных костей, образуя ровный паралеллограмм, боковой наклон таза может вызвать искажения, обусловленные асимметричной проекцией рентгеновских лучей. Эта ошибка, как правило, не является значимой [45] и может быть исправлена путем расчетов [113]. Ее также можно избежать, если зафиксировать бедра строго по центру с помощью давящей повязки [45]. Однако такое ограничение подвижности может привести к изменению положения пояснично-тазовых образований с вовлечением соответствующих мышц, а рентгеновский снимок должен выполняться без искажений.
Колени по прямой линии. Уверенность в том, что исследуемый держит колени прямо или на одинаковом расстоянии от центральной оси тела, позволяет избежать ошибки, обусловленной врожденной неравномерностью в сгибании одной ноги в коленном суставе [6, 36, 38, 43, 56].
Равномерная нагрузка. Требование «распределить массу тела равномерно на обе ноги (стопы), приводит к тому, что больной избегает соблазна приподнять од ну ногу или неосознанно согнуть ногу в колене, чтобы выровнять таз и выпрямить позвоночник [16, 45, 50, 63, 164]. Дополнительное требование «расслабиться и дать возможность массе тела свободно распределиться на обе ноги, позволяет выявить наличие скелетных асимметрий.
Тазовая ротация. Возможность проекционных ошибок, обусловленных тазовой ротацией, сводится к минимуму при прохождении центрального пучка рентгеновских лучей в горизонтальной плоскости на уровне верхних отделов головок бедренных костей [45]. Gofton и Trueman [50] считают допустимым угол тазовой ротации не более 8°, более выраженная ротация редко визуализируется на рентгеновском снимке [50]. Следует попросить больного встать таким образом, чтобы ягодицы располагались строго напротив кассеты с пленкой [6, 37], что позволяет снизить возможность ошибки, обусловленной тазовой ротацией, а также максимально приблизить больного к пленке, чтобы свести к минимуму риск проекционных ошибок.
По данным Clarke [16], тазовая ротация в 15° при выполнении рентгеновского снимка на расстоянии 100 см приводит к ошибке измерения менее чем в 3 мм у больных и в экспериментах с использованием скелета. Denslow и соавт. [19] не выявили ротации у 39 % из 342 больных.
Положение рентгеновской трубки
Следует учитывать два фактора: расстояние фокусирования между трубкой и пленкой, а также область, на уровне которой проходят горизонтальные рентгеновские лучи.
Увеличение расстояния фокусирования приводит к уменьшению искажения проекции без увеличения лучевой нагрузки на больного, однако требует большего тока или более длительной экспозиции. Большинство авторов используют дистанцию в 100 см. или 1 м [16, 22, 57, 72]. В одной публикации расстояние фокусирования было равным 102 см [45]. В некоторых случаях расстояние фокусирования составляет 150 см [33, 164].
При выявлении НДНК в большинстве исследований горизонтальные лучи рентгеновского пучка стараются направлять на уровень верхних отделов головок бедренных костей [6, 37, 45, 50, 164]. Существует множество самых разных мнений относительно того, каким образом можно достичь этой цели. Разные исследователи рекомендуют направлять центр пучка на область лонного сочленения [37], переднюю верхнюю подвздошную ость [164] или же на 1–2 см ниже этой ости [38]. Расстояние между передней верхней подвздошной остью или лонным сочленением и дном вертлужной впадины зависит от выраженности наклона таза вперед. В связи с этим наиболее правильным можно считать уровень, находящийся выше от верхнего края большого вертела на 1–2 см.
Щелевая сцинтиграфия, представляющая собой разновидность ортографического исследования, проводимого в положении стоя [19] (см. рис. 4.17), позволяет получить на одном снимке изображения коленных суставов, головок бедренных костей, а также непосредственно изображения суставов и всей конфигурации поясничного отдела позвоночника.
Интерпретация рентгенограмм при оценке асимметрий
Помимо НДНК, рентгенография позволяет оценить положение основания крестца, выраженность поясничного сколиоза и другие асимметрии таза и поясничного отдела позвоночника. В данном «Руководстве» при рассмотрении рентгенограмм, выполненных для оценю! скелетных асимметрий, основное внимание уделяется НДНК, положению основания крестца, тазовой ротации, угловому искривлению позвоночника, а также функциональному и стойкому сколиозу.
НДНК. Для измерения степени НДНК на правильно выполненной рентгенограмме необходимо лишь провести горизонтальную линию от верхней границы головки одной бедренной кости в сторону головки противоположной бедренной кости. Расстояние между этой линией и верхушкой головки противоположной бедренной кости и характеризует НДНК. На снимке, представленном на рис. 4.17, б, НДНК равно 17 мм. При постуральном сколиозе в 20 % происходит ротация в аксиальной плоскости, клинически проявляющаяся выпрямлением поясничного отдела позвоночника, что схематически отражено на рис. 4.17, в. Эта ротация является наглядным примером одной из наиболее типичных ошибок при попытке оценить сколиоз поясничного отдела позвоночника лишь с помощью клинического осмотра.
Плоскость основания крестца. Значимость НДНК для поясничного отдела позвоночника обусловлена тем, что НДНК вызывает соответствующий наклон основания крестца. К сожалению, точно определить плоскость основания крестца при оценке переднезадней или заднепередней проекций таза часто бывает невозможно.
Creenman [57] определяет плоскость основания крестца на рентгенограмме при помощи следующих линий, перечисленных в порядке значимости: линии, проведенной через наиболее задние отделы мыса крестцовой кости: линии, проведенной через соответствующие точки на бороздах крыльев крестцовой кости; или же линии, проведенной через внутренние углы суставных дужек крестца в месте их прикрепления к телу крестцовой кости. Heilig [65] предпочитает проводить линии или через соответствующие точки латеральнее суставного пространства между дисками LV—SI или через соответствующие точки на верхних суставных поверхностях крестца. Если они не визуализируются, то линия проводится через борозду, расположенную между телом крестцовой кости и крыльями крестца с обеих сторон.
При необходимости выполнить дополнительный снимок для лучшей визуализации области пояснично-крестцового соединения и крестцово-подвздошных суставов Greenberg [57] рекомендует проводить исследование тазовых отделов при цефалическом угле в 30°. В цитируемой публикации представлено изображение таза в положении больного лежа на спине, однако снимок был бы более информативным, если бы его выполнили в положении стоя.
