Рис. 4.21. Ошибки при оценке неравенства длины нижних конечностей при помощи рентгенографии в положении стоя в случае одинаковой длины обеих ног. Эти ошибки могут быть обусловлены наклоном таза в сторону при неправильной установке стоп;

 _{а — одинаковое расстояние между лодыжками и головками бедренных костей. Нет ошибок при оценке несоответствия длины ног. Ноги имеют одинаковую длину и образуют параллелограмм с тазовыми костями;}

_{б — стопы широко расставлены. Нога на стороне, в которую наклоняется таз, кажется более длинной; в — стопы расположены вместе. Нога на стороне, в которую наклоняется таз, кажется укороченной.}

Этот раздел, посвященный рентгенологическим методам исследования при НДНК, включает опенку показаний к проведению рентгенологического исследования, защиту больного от ионизирующего излучения, точность измерения, ошибки в установке больного перед рентгеновским аппаратом, ошибки в расположении рентгеновской трубки, а также понимание и интерпретацию рентгенограмм.

Показания к проведению рентгенологического исследования

Рентгенологическое исследование показано в тех случаях, когда обычные корригирующие мероприятия не приводят к исчезновению симптоматики и при этом исключены не поддающиеся коррекции нарушения функций нижних конечностей, таза и поясничного отдела позвоночника и, кроме того, инактивированы миофасциальные ТТ, которые вызывали сокращение и ригидность квадратной мышцы поясницы.

_{Greenmann [57] подчеркивает необходимость нормализации деятельности пояснично-тазовых механизмов на первом этапе исследования. Затем целесообразно провести рентгенографию, позволяющую подобрать адекватное лечение при помощи специальной обуви, обеспечивающей подъем стопы. Lewit [91] продемонстрировал эффективность рентгенологического исследования во фронтальной и сагиттальной проекциях для определения причины наклона основания позвоночника и выбора оптимальной коррекции длины нижних конечностей.}

Защита больного

Существуют два способа защиты больного от ионизирующего излучения. Во-первых, поле облучения может быть сужено или уменьшено при помощи коллиматоров таким образом, чтобы включать лишь области интереса: верхушки головок бедренных костей в вертлужных впадинах, основание крестца, а также поясничный отдел позвоночника [42, 45]. Во-вторых, больному можно надеть защитный экран, закрывающий область половых желез.

_{Giles и Taylor [45] в 1981 г. описали Т-образный свинцовый экран для зашиты половых желез, который можно применять как у мужчин, так и у женщин и который крепится к ремню, служащему ограничителем тазовой ротации. В 1985 г. Friberg и соавт, [42] измерили дозу облучения у 10 мужчин, у которых при выполнении снимков головок бедренных костей для защиты половых желез использовали свинцовый экран размером 12 см х 20 см х 1,8 мм. Применение этого экрана позволило снизить уровень облучения до 11,4 мрад на гонады, 989 мрад на кожные покровы и до 13,6 мрад на костный мозг. Средняя расчетная доза облучения яичников у женщин составляет 123 мрад без использования защитного экрана и 30 мрад при применении экрана указанных выше размеров, расположенного над нижними отделами живота. Friberg и соавт. использовали этот экран в последующих исследованиях [43].}

Точность измерения

Как показали результаты ряда исследований, максимальная ошибка при рентгеновском измерении НДНК составляет 2–5 мм, средняя ошибка — 1 мм [36, 38, 44, 50, 66].

_{Gifton и Trueman [50] повторно исследовали 108 больных, у 66 из которых выявили остеоартрит тазобедренного сустава. Разница между первоначальным и повторным измерениями составила у 92 больных не более 1,5 мм, у 13 больных — до 3 мм и только у 3 больных она превышала 5 мм. В 1983 г. Friberg [36] опубликовал результаты повторных исследований, проведенных у 25 больных через 1-30 мес., а также у 25 больных, которым второе исследование выполнили после коррекции НДНК, измеренного при первом исследовании при помощи подставки под стопу. Средняя ошибка составила 0,6 мм, максимальная — 2 мм. Таким образом, рентгеновское исследование является стандартом, с которым следует соотносить результаты клинического осмотра.}

Горизонтальная плоскость и центральная линия на снимке

Для того чтобы правильно проанализировать рентгенограмму больного с НДНК, нужно создать эталон горизонтальной плоскости. Использование края пленки в качестве эталона может привести к неточности. На снимке необходимо обозначить эталонные горизонтальные ориентиры или линии, а также отвесную вертикальную линию. Хотя в качестве эталонной горизонтальной линии иногда используют нижний край пленки [10], такое допущение подразумевает, что (1) нижний край пленочного лотка должен быть расположен строго горизонтально или по меньшей мере параллельно плоскости, в которой находится больной; (2) кассета должна быть ровно расположена в пленочном лотке; (3) пленка должна быть ровно расположена в кассете [57]. Большинство авторов считают такой подход неадекватным, поскольку не всегда можно проверить соответствие всех перечисленных условий. Часто бывает, что эти условия не соблюдаются.

Наиболее простым и надежным эталоном горизонтальной плоскости может служить изогнутая пластиковая трубка, наполовину заполненная ртутью и прикрепленная либо к вертикальной рентгеновской панели, у которой стоит больной, либо к самому больному. При этом верхушка столбика ртути (мениск) очень хорошо визуализируется на рентгеновском снимке (см. рис. 4.20). Если мениски столбиков ртути расположены вблизи от вертлужной впадины с каждой стороны, то линия, проведенная между ними, может считаться надежным эталоном [12, 37, 42]. По опыту второго автора «Руководства», другие рентгеноконтрастные жидкости, являющиеся водо- или жирорастворимыми йодными соединениями, могут высыхать и выкристаллизовываться, образуя негомогенные мениски, а также обладают такой высокой вязкостью, что слишком медленно приходят в стабильное положение.

В дополнение к этим надежным эталонам горизонтальной плоскости Friberg использовал тщательно выровненные акриловые пластинки с прикрепленными к ним медными проволочками толщиной 0,3 мм. Эти пластинки крепятся на кассету с пленками. Тени от проволочек образуют эталонные горизонтальные линии, а также среднюю вертикальную линию [36, 38].

Всякий раз, когда необходимо строгое вертикальное и боковое выравнивание, истинная вертикальная линия может быть определена при помощи свинцового отвеса, подвешенного на рентгеноконтрастной нитке (или тонкой цепочке) в плоскости, расположенной по центру между стопами. Эта линия может также служить в качестве перпендикуляра к горизонтальной плоскости. Трудно подобрать такую проволочку для отвеса, которая была бы достаточно широкой, чтобы ее можно было различить на снимке, и в то же время не была бы слишком жесткой, чтобы изогнуться крючком. По мнению второго автора «Руководства», несколько кусочков тонкой серебряной цепочки с мелкими звеньями не слишком дорогостоящие, однако всегда будут висеть ровно и очень хорошо визуализируются на снимке.

Некоторые авторы [16, 33, 50] подвешивают свинцовую нить между больным и рентгеновской трубкой. Другие [45] располагают ее между больным и кассетой с пленкой. В последнем случае могут возникнуть проблемы, поскольку больной может прикоснуться к нити и сместить ее. Если нить фиксирована, то точность оценки зависит от того, не произошло ли ее смещение во время фиксации или после этого.

Неправильное положение больного

Больной должен стоять прямо, расставив ноги, стопы равномерно опираются об пол, колени выпрямлены, масса тела равномерно распределена на обе стопы, лицо обращено к центру пучка рентгеновских лучей. Не должно быть ротации в тазобедренных суставах. Правильное положение показано на рис. 4.20.