Mahar и соавт. [101] изучали влияние функционального (искусственно смоделированного) НДНК на изменения позы с помощью определения центра силы давления массы туловища. Они обнаружили, что НДНК хотя бы в 1 см: может приводить к значительному смещению центра давления в сторону более длинной ноги. Увеличение НДНК не приводило к пропорциональному смещению центра. При НДНК в 1 см отмечалось также отклонение туловища в медиолатеральном направлении, степень которого была пропорциональна выраженности НДНК. Авторы сделали вывод о том, что даже такое незначительное НДНК может иметь большое биомеханическое значение.
НДНК и артрит. Наиболее тяжелым ортопедическим осложнением НДНК является остеоартрит тазобедренного сустава. Артритические поражения могут также возникать в коленных суставах.
Во многих работах [36, 37, 82, 105] для определения размеров суставной поверхности тазобедренного сустава при воздействии массы собственного тела используется угол Wiberg. Наименьшая величина этого угла отмечается на стороне более длинной конечности. Возникающее под действием массы тела повышение давления на суставную поверхность приводит к повреждению хряща и развитию одностороннего артроза тазобедренного сустава [82].
Gofton и Trueman [50] обнаружили, что в 81 % случаев из 36 дегенеративных остеоартритов тазобедренного сустава нога на пораженной стороне была длиннее здоровой ноги. Для того чтобы развился односторонний дегенеративный остеоартрит тазобедренного сустава, необходимо наличие к других условий, помимо НДНК [49].
Turula и соавт. [163] пришли к выводу, что НДНК может быть причиной асептического ослабления протеза и необъяснимой боли, возникающей после пластики тазобедренного сустава.
Некоторые исследователи [38, 46, 105] наблюдали образование остеофитов на поясничных позвонках ка стороне выпуклости искривления позвоночника, вызванного НДНК. Giles и Taylor [46] продемонстрировали заклинивание поясничных позвонков, приводящее к тому, что функциональный сколиоз становился стойким.
Dixon и Campbell-Smith [20] описали шесть наблюдений, в которых НДНК в 2,5 см и более приводило к поражению коленных суставов: деструкции латерального тибиофеморального отдела, вальгусной деформации и остеоартрозу на стороне более длинной ноги.
Двигательные нарушения при неравенстве длины нижних конечностей. Существует несколько способов компенсации НДНК во время ходьбы. Как показали электромиографические исследования, равновесие тазового пояса может обеспечиваться за счет усиления подошвенного сгибания и увеличения нагрузки на мышцы нижней конечности и ягодичные мышцы, чтобы достичь размеров более длинной ноги [142]. Дети совершают дугообразное движение более длинной ногой. Усиленное сгибание в коленном суставе в фазу установки стопы не всегда бывает заметным, однако в пользу этого механизма компенсации свидетельствует высокая частота остеоартрита коленного сустава более длинной ноги. Если больной припадает на короткую ногу, то мышцы поясничного отдела вынуждены контролировать компенсаторный сколиоз при каждом цикле ходьбы.
Delacerda и Wikoff [18] исследовали больного с НДНК, равной 32 мм, и обнаружили, что такое различие в длине вызывало преходящую асимметрию в каждой фазе ходьбы. Выравнивание длины нижних конечностей при помощи подставки под стопу устраняло асимметрию и снижало энергетические потребности, обусловленные двигательной активностью, по данным исследования потребления кислорода.
Botte [10] исследовал 25 человек, госпитализированных по поводу болей в спине. По данным рентгенографии, у 8 больных отмечалось НДНК, превышавшее 5 мм. У 7 из 8 больных была выявлена компенсаторная пронация стопы и колена в фазу установки стопы. Это приводило к медиальной ротации всей конечности и нарушению походки.
При ЭМГ и хронометраже цикла ходьбы Taillard и Morscher [142] обнаружили, что экспериментальное НДНК в 2 см и более вызывало нарушения временной последовательности цикла ходьбы и относительное усиление электрической активности в мышце, выпрямляющей позвоночник, в большой и средней ягодичной мышцах, а также в трехглавой мышце голени. В отличие от этого НДНК в 1 см не вызывало подобных изменений.
Gross [60] не обнаружил сколь-либо явного положительного эффекта от применения корригирующей обуви у бегунов на марафонские дистанции с НДНК в 5-25 мм. Во время бега обе стопы никогда одновременно не касаются земли, поэтому не возникает необходимости в компенсаторном сколиозе поясничного отдела позвоночника.
При исследовании распределения давления массы тела у больных с НДНК [122] было обнаружено увеличение латеральной силы давления стопы более короткой конечности (в сочетании с ее супинацией), исчезавшее при использовании подставки под стопу. Действием этой силы можно объяснить усиленную изнашиваемость обуви по наружному краю подошвы и пятки более короткой ноги, что свидетельствует о подсознательном стремлении больного увеличить длину этой ноги.
НДНК может приводить к искривлению таза. Bourdillon и Day [11] утверждают, что «у больных с неравной длиной ног таз адаптируется к постоянно искривленному состоянию, необходимому для максимального выравнивания уровня передневерхней поверхности крестца». Они продемонстрировали, каким образом задняя тазовая ротация приводит к опусканию крестца на одноименной стороне. Fisk [32] показал, что передняя тазовая ротация сопровождается поднятием крестца на той же стороне. Эти авторы объединили компенсаторную переднюю тазовую ротацию на стороне более короткой ноги и компенсаторную заднюю тазовую ротацию на стороне более длинной ноги. По-видимому, эта функциональная компенсация превращается с течением времени в стойкую.
Denslow и соавт. [191 отмечают также вероятность компенсаторной горизонтальной ротации таза по направлению к более длинной ноге.
Рентгенологическая оценка сколиоза поясничного отдела позвоночника, обусловленного неравенством длины нижних конечностей (рис. 4.20 и 4.21).
Рис. 4.20. Схема методики оценки асимметрий нижней половины тела включая неравенство длины нижних конечностей при рентгеновском исследовании в положении стоя:
а — больной стоит правильно. Расстояние фокусирования должно составлять не менее 100 см а лучше всего 150 см и более. Ртутный прибор прикрепляется на вертикальной панели с пленочным лотком таким образом, чтобы мениски ртутных столбиков располагались на уровне верхушек головок бедренных костей. В качестве вертикальной линии используется рентгеноконтрастная нить со свинцовым отвесом, которую подвешивают впереди больного. Рентгеновская трубка устанавливается таким образом, чтобы горизонтальные рентгеновские лучи проходили на уровне верхушек головок бедренных костей, т. е. примерно посередине между — лонным бугорком и передней верхней подвздошной остью. Нижний край пленки должен находиться чуть ниже бугристостей седалищных костей чтобы на снимке были видны запирательные отверстия, и можно было оценить вертикальные размеры обеих половин таза. При таком положении на снимке будет видна часть поясничного отдела позвоночника. Больной должен стоять на ровной поверхности, между стопами помешают блок шириной 15 см с ограничителями сзади. Больного просят расслабить мышцы таким образом чтобы масса тела распределилась равномерно на обе ноги. Колени по прямой линии Больной должен слегка отклониться назад к кассете с пленкой;
б — измерительный уровень, представляющий собой овальную пластиковую трубку, наполовину наполненную ртутью. Горизонтальная линия определяется по ртутным менискам которые хорошо визуализируются на рентгенограмме. Открытые окончания пластиковой трубки соединяют между собой коротким кусочком стеклянной трубки и заклеивают силиконовым клеем. Для защиты стеклянной трубки от повреждений ее помещают в деревянный футляр.
