Распространенность

Данные о частоте НДНК представлены Travell и Simons [150]. Недавно были опубликованы данные Friberg [36], который исследовал 359 солдат-новобранцев и в 56 % случаев обнаружил НДНК до 4 мм, в 36 % случаев НДНК 5–9 мм и в 14 % случаев НДНК 10 мм и более. В табл. 4.1 представлены суммарные данные шести исследований. Среди здорового населения НДНК свыше 10 мм встречается примерно в 10 % случаев. Это означает, что у каждого десятого из нас хронический болевой синдром в поясничной области может возникнуть всякий раз, когда активируются миофасциальные ТТ в квадратной мышце поясницы, а потом этот синдром может сохраняться в течение длительного времени именно благодаря значительному НДНК.

_{При обследовании 50 студентов первых курсов колледжа [86] НДНК не менее 5 мм было обнаружено у 46 % из них. В другом исследовании выявили, что у 48 % из 361 студента НДНК составляло 5 мм и более.}

_{Для установления источников НДНК Heufelder [67] провел рентгенографическое исследование 315 больных с НДНК и выявил, что в большинстве случаев НДНК было идиопатическим или эволюционным. Morscher [105] выделил семь категорий возможных причин НДНК.}

Последствия неравенства длины нижних конечностей

Возникновение болей при НДНК бывает обусловлено хроническим перенапряжением мышц (см. рис. 4.19). НДНК оказывается причастным к миофасциальным болевым синдромам лишь в тех случаях, когда хроническое мышечное перенапряжение приводит к активации миофасциальных ТТ в соответствующих мышцах или же когда НДНК способствует длительному сохранению ТТ, ранее активировавшихся при избыточном резком мышечном напряжении. Этот факт объясняет, почему у одних людей НДНК может оставаться без коррекции в течение всей жизни и не сопровождаться болевыми симптомами, а у других отмечается хроническая боль, устраняемая путем коррекции НДНК при помощи подставки под более короткую ногу. НДНК вызывает напряжение мышц поясницы при ходьбе, но практически не оказывает влияния во время бега.

Заслуживают внимания и другие проявления, обусловленные НДНК. НДНК в значительной степени способствует развитию дегенеративного остеоартрита тазобедренного сустава более длинной ноги. Подобные дегенеративные изменения могут возникать и в суставах искривленного позвоночника. Это может быть неприятностью, неожиданно обернувшейся благом, в тех случаях, когда функциональный сколиоз, требующий значительного мышечного напряжения для своей коррекции, превращается в стойкий, не оказывающий избыточной нагрузки на мышцы. При НДНК часто отмечаются искривления таза.

Неравенство длины нижних конечностей и боль в спине. Корреляция между НДНК и болью в спине бывает высокой в тех случаях, когда диагноз НДНК ставится на основании рентгенографических данных, и не отмечается при диагностике НДНК с учетом лишь клинических проявлений [61]. Как показано в табл. 4.1, НДНК более 10 мм, выявляемое при рентгенографии, отмечается в 2 раза чаще у пациентов с болями в спине (25 %) по сравнению со здоровыми индивидами (11 %).

При рентгенографическом исследовании Friberg [36] выявил, что в группе из 653 человек с хроническими болями в спине НДНК составляло 4 мм и менее лишь у 25 % больных, тогда как в группе из 359 солдат-новобранцев НДНК такой же выраженности отмечалось в 57 % случаев. НДНК в 15 мм и более обнаружили у 12 % бальных и только у 2 % представителей контрольной группы (р < 0,001).

Наличие хронических болей в спине (а также в области бедра и колена) было в значительной степени связано с выраженностью латеральной асимметрии, обусловленной неправильно подобранной длиной протеза у ветеранов войны, которым провели ампутацию одной из нижних конечностей [37]. Среди них выраженный болевой синдром в 28 % случаев отмечался при разнице длины ноги и протеза в 22 мм. При менее выраженном периодическом болевом синдроме в 22 % случаев различие в длине ноги и протеза составляло 6 мм вне зависимости от стороны, на которой была произведена ампутация. Односторонние боли по ходу седалищного нерва и в области тазобедренного сустава чаще (60 %) отмечались на стороне более длинной нижней конечности.

Врач-ортопед Bengert [8] провел рентгенологическое исследование у 1139 человек с болями в спине. У 324 из них отмечался сколиоз поясничного отдела позвоночника. В этой подгруппе больных, состоящей из 324 человек, в 58 % случаев степень НДНК достигала не менее 1 см, а в 5 % случаев — более 5 см. В одной из последних работ [61], авторы которой не обнаружили взаимосвязи между НДНК и болями в спине, степень НДНК оценивали путем механического измерения, при этом рентгенологические методы не использовались.

Неравенство длины нижних конечностей и мышечные нарушения. У больных с НДНК выявляют как нарушения мышечной активности по данным ЭМГ, так и повышенную болезненность миофасциальных образований.

Если больной с НДНК, находясь в вертикальном положении, пытается стоять нормально, т. е. расставлять ноги на несколько сантиметров, то образующееся при этом искривление таза приводит к формированию компенсаторного сколиоза [22]. Для того чтобы выровнять таз и избежать сколиоза, больной должен отставлять более длинную ногу вперед или в сторону и опираться преимущественно на короткую ногу. Для того чтобы выровнять тазовую ось, можно также стоять, широко расставив ноги и несколько отклонив таз в сторону более короткой ноги. (Этот способ представлен на рис. 4.21, б.) Значительные различия в показаниях ЭМГ, проведенной в положении стоя [140], свидетельствуют об индивидуальном характере компенсации в каждом конкретном случае.

В 1965 г. Taillard и Moischer [142] провели детальный анализ различий ЭМГ-активности в положении стоя у больных с НДНК и у лиц контрольной группы. Степень НДНК определяли при помощи ренттенофафии. У больных с НДНК в 2 см обнаружили выраженное одностороннее повышение ЭМГ-активности в мышце, выпрямляющей позвоночник, и большой ягодичной мышце, а также некоторое повышение электрической активности в трехглавой мышце голени в положении стоя на стороне более короткой ноги, вне зависимости от того, была ли НДНК обусловлена органическими поражениями или вызвана подставкой под стопу. Если НДНК не превышала 1 см, никаких изменений на ЭМГ не отмечалось.

Несколькими годами позже Stron и соавт. [140], использовав поверхностные электроды, обнаружили ЭМГ-активность в восьми ларах мышц с обеих сторон, включая околопозвоночные мышцы, а также мышцы боковой поверхности таза и бедра. НДНК диагностировали на основании данных рентгенографии, проводимой в положении стоя. В тех случаях, когда НДНК превышало 5 мм, отмечали повышение ЭМГ-активности в постуральных мышцах в положении стоя на стороне более длинной ноги. У некоторых больных ЭМГ-активность была наиболее выраженной в большой ягодичной мышце. Использовав те же методы исследования, Strong и Thomas [139] обнаружили, что комбинация двух асимметрий, стремящихся нейтрализовать влияние друг друга, также приводит к нормализации мышечной активности. Эти же авторы отметили, что в тех случаях, когда искривление поясничного отдела позвоночника сочеталось с асимметрией мышечной активности, наиболее высокой эта активность была на стороне вогнутой части позвоночника. Это соответствует силе I на рис. 4.19, б.

Ворр [9] отмечал, что у больных с НДНК свыше 5 мм всегда имеется болезненность при прикосновении, а иногда и выраженная боль в области больших вертелов более длинной ноги. У них также выявлялась болезненность на стороне более длинной ноги в области прикрепления подвздошно-поясничной мышцы к малому вертелу, в области поперечных отростков поясничных позвонков, а также в месте прикрепления приводящих мышц бедра к лобковой кости. Morscher [105] подтвердил эти наблюдения на своем материале. Heufelder [67] обнаружил сочетание мышечного напряжения и болезненности с НДНК, подтвержденной при помощи рентгенографии.