Какое НДНК является значимым. По нашему опыту и до данным Friberg [38], у пациентов с ТТ в квадратной мышце поясницы и соответствующим болевым синдромом значительный эффект может отмечаться при коррекции НДНК минимум в 3 мм. В ряде исследований в качестве функционально значимой указывается НДНК в 10 мм.

Heufelder [67] рекомендовал проводить коррекцию лишь в тех случаях, когда НДНК составляет 10 мм и более. Эта величина часто использовалась в качестве критерия клинически значимого НДНК, измеряемого при рентгенографии (см. табл. 4.1). В случае использования неадекватных или приблизительных способов измерения столь малые значения НДНК оценить практически невозможно.

Эффективность корригирующих мероприятий. Некоторые авторы исследовали пожилых больных, у которых симптоматика появлялась, когда компенсаторный сколиоз превращался в стойкий и развивались явления остеоартрита. Означает ли это, что у лиц пожилого возраста эффект коррекции с помощью специальной обуви должен быть менее выраженным? У пожилых людей имеются значительные индивидуальные различия в эффективности корригирующего лечения, и они, по-видимому, имеют полное право на проведение такого лечения.

_{Giles и Taylor [45] исследовали 50 больных и обнаружили, что эффект лечения при помощи специальной обуви был более выраженным у молодых людей по сравнению с пожилыми. Сколиоз уменьшался на 6° у пациентов в возрасте 30–40 лет, на 4° — у больных в возрасте 40–50 лет и лишь на 1° — у лиц старше 50 лет. С другой стороны, при исследовании 288 пациентов с болями в пояснице в возрасте 14–74 лет (средний возраст 45,6 года) Friberg [38] обнаружил положительный эффект от лечения выраженного НДНК, несмотря на относительное преобладание в данной группе пожилых людей.}

Как проводить коррекцию. Мы рекомендовали полную коррекцию НДНК. Степень необходимой коррекции точно устанавливается по данным рентгенологического исследования в положении стоя, подробно описанного в разделе 8 настоящей главы. Методика клинического исследования подробно описана в главе 4 тома 4 и у Travell и Simons [148], а также кратко изложена и проиллюстрирована в разд. 8 этой главы. Адекватной следует считать такую коррекцию, исчисляемую в соответствии с толщиной подставки [142], которая, подбираемая методом проб и ошибок, приводит к полному устранению асимметрии и мышечного перенапряжения. На рис. 4.14 и 4.15 проиллюстрированы особенности коррекции S- и С-образного сколиоза соответственно. На рис. 4.19 схематически показано участие мышц в формировании искривления позвоночника этих разновидностей. Очень важным источником информации является ощущение больным симметричности и равновесия. Многие больные могут различить чрезмерную коррекцию даже в 1 мм, ощущая при этом некоторую неестественность или повышенную напряженность, тогда как в случае точно проведенной коррекции этого нет. Таким образом, при использовании подкладки в обувь следует тщательно избегать возможности чрезмерной коррекции.

Возможная максимальная степень коррекции не установлена. Delacerda и Wikoff [18] обнаружили, что, несмотря на неравномерность распределения массы тела, вызванную подъемом более короткой ноги на 32 мм, устранение скелетной асимметрии приводит к улучшению способности передвигаться и снижению уровня потребления кислорода.

При небольшой коррекции подъем ноги может быть обеспечен войлочной подушечкой, вложенной под пятку в ботинок более короткой ноги, или же дополнительной набойкой на каблук. Большие подкладки в обувь могут способствовать тому, что ботинок будет соскакивать с ноги, а войлочная подкладка со временем уплощается и ее эффективность утрачивается. Даже при коррекции НДНК средних размеров результат будет лучше, если использовать такую подкладку в ботинок более короткой ноги, толщина которой составляет половину необходимой, а на оставшуюся половину уменьшить высоту каблука ботинка более длинной ноги [65]. Мы разделяем мнение [65], что при необходимости подъема на 13 мм и более следует использовать целую дополнительную стельку, а не подушечку под пятку. Использование целой стельки при меньшей степени НДНК не оправдано, так как может привести к дополнительной асимметрии и нарушению равновесия.

Обучение больного является неотъемлемой частью корригирующего лечения. Если больного не убедить в том, что у него имеется НДНК и что именно его коррекция приведет к улучшению, он вряд ли согласится на проведение этих мероприятий. Подставка под более длинную ногу (см. рис. 4.14, в и 4.15, в) часто вызывает у пациента явную негативную реакцию, что позволяет как ему, так и врачу окончательно убедиться в необходимости коррекции НДНК. Значимость такой коррекции будет еще более очевидной, если поставить пациента перед зеркалом и продемонстрировать ему различия в асимметрии в исходном положении, при использовании подставки под более короткую, а затем и под более длинную ногу.

Даже если больные четко осознают необходимость коррекции и носят специальную обувь, они часто забывают вложить подкладку в новую пару обуви, особенно если боли не возобновлялись в течение длительного периода. Если в результате этой забывчивости возникает болевой синдром, следует напомнить больному о необходимости провести соответствующие манипуляции с обувью и через 1–2 нед. сообщить, принесло ли это облегчение.

Тем, кто любит верховую езду, следует объяснить, что они смогут восстановить равновесие в седле и почувствовать себя более комфортно, если укоротят стремя на стороне более короткой ноги.

Уменьшение размеров одной половины таза («малый полутаз») и укорочение верхних конечностей

Коррекция незначительного уменьшения размеров одной половины таза в вертикальном направлении описана в томе 1 и у Travell и Simons [152]. Проводятся те же мероприятия, что и при коррекции НДНК, только при этом больного усаживают на твердую плоскую поверхность. Высота подкладки под меньшую половину таза, адекватная для твердой, не прогибающейся поверхности, должна быть увеличена (иногда в 2 раза) для мягкого сиденья, чтобы обеспечить необходимый уровень коррекции искривления таза, сколиоза и мышечного перенапряжения. Больные вынуждены носить с собой небольшой журнал или пенопластовую губку, которую они должны подкладывать под ягодицу (бугристость седалищной кости) на стороне уменьшенной половины таза каждый раз, когда они собираются присесть. Для получения аналогичного эффекта в случае ковшеобразного сиденья нужно переместиться уменьшенной половиной таза к краю, а при куполообразном сиденье — к центру. Больной должен научиться отличать правильное положение таза от неправильного, ориентируясь по разнице в напряжении соответствующих мышц в каждом из положений.

Коррекция уменьшения размеров одной половины таза в переднезаднем направлении проводится в положении лежа на спине, при этом для выравнивания таза используется подкладка под ягодицу на стороне меньшей половины таза. В тех случаях, когда врач сомневается в эффективности коррекции, подкладку следует переложить под противоположную ягодицу (см. рис. 4.12, в), что приведет к увеличению асимметрии, к усилению болей и не оставит сомнений в правильности определения меньшей половины таза.

Способы лечения при хронических миофасциальных болях, обусловленных укорочением верхних конечностей по отношению к длине туловища, также описываются в томе 1 и у Travell и Simons [154]. У человека с короткими руками квадратная мышца поясницы постоянно находится в напряженном состоянии, поскольку он вынужден наклоняться в одну сторону, чтобы опереться локтем на ручку кресла (см. рис. 4.13, г). Это отсутствие опоры для локтя можно исправить, если пользоваться креслом с наклонными подлокотниками (см. рис. 4.13, е). Другим способом может быть использование кресла с пенопластовыми губками на низко расположенных подлокотниках. Степень необходимой коррекции зависит от строения тела. Она может составлять 2,5-15 см и должна быть достаточной, чтобы обеспечить удобную опору для локтей в положении, когда больной сидит прямо, расслабив мышцы плечевого пояса. При обеспечении адекватной опоры на локти больной чувствует себя гораздо комфортнее.