Нужно тщательно осмотреть обувь больного, обращая внимание на соответствие размера обуви размерам стопы, проверить жесткость подошвы и степень и характер ее износа (передняя часть подошвы, боковые стороны или каблук).

Рис. 26.5. Обследование с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек в поверхностных собственных мышцах правой стопы:

_{а — врач большим пальцем пальпирует наиболее дистально расположенную ТТ (X) в коротком разгибателе пальцев стопы;}

_{б — пальпация мышцы, отводящей большой палец стопы.}

Миофасциальные триггерные точки в поверхностно расположенных собственных мышцах стопы исследуют поверхностной пальпацией, придавливая их к подлежащим костным структурам (см. рис. 26.5). Местоположение триггерной точки и уплотненного пучка мышечных волокон определяют главным образом по симптому «прыжка». Вызвать локальную судорожную реакцию при щипковой пальпации этих мышц удается редко. Залегающие выше сухожилия затрудняют пальпацию длинных разгибателей пальцев стопы; короткий сгибатель пальцев стопы располагается глубже толстого подошвенного апоневроза, а мышца, отводящая большой палеи стопы, является удивительно толстой. Именно эта толщина делает ее более глубокие волокна относительно недоступными, и требуется очень мощная глубокая пальпация, чтобы выявить болезненность, обусловленную наиболее глубоко залегающими миофасциальными триггерными точками.

Мышца, отводящая мизинец стопы, обычно наиболее доступна для пинцетной пальпации вдоль наружного края подошвенной поверхности стопы. Искать уплотненные пучки мышечных волокон и обусловленную ТТ болезненность нужно проксимальнее и дистальнее основания V плюсневой кости.

Задний большеберцовый нерв вместе и обе его ветви, внутренний и наружный подошвенные нервы, могут сдавливаться напротив внутренних плюсневых костей проходящей здесь мышцей, отводящей большой пален стопы, в том месте, где нервы проходят под мышцей [42]. Эти нервы проходят под мышцей, отводящей большой палец стопы, непосредственно ниже внутренней лодыжки дистальнее удерживателя сухожилий мышц-сгибателей. Сдавление нервов уплотненными пучками мышечных волокон, ассоциируемыми с ТТ в мышце, отводящей большой палеи стопы, ответственно за возникновение синдрома канала предплюсны (tarsal tunnel syndrome).

_{В двух случаях врожденной гипертрофии мышцы, отводящей большой палеи стопы, и в одном случае при наличии дополнительного мышечного брюшка, прикрепляющегося к мышце, отводящей большой палец стопы, наблюдался синдром сдавления [34]. Goodgold и соавт. [48] продемонстрировали ценность электродиагностики в постановке диагноза сдавления нервов при синдроме канала предплюсны и представили одного больного, у которого причиной возникновения синдрома явился фиброзный край мышцы, отводящей большой палец стопы. Wilemon [103] сообщил о двух больных, у которых фиброзные пучки мышцы, отводящей большой палец, сдавливали частично либо полностью задний большеберцовый нерв. Rask [90] купировал симптомы сдавления путем обкалывания миофасциальной триггерной точки в месте прохождения медиального подошвенного нерва между мышцей, отводящей большой палец стопы, и бугристостью ладьевидной кости.}

_{Симптом болезненной пятки был отнесен на счет сдавления веточки латерального подошвенного нерва, мышцей, отводящей мизинец стопы, когда нерв проходит глубже мышцы, отводящей большой палец стопы. Кеnzora [61] сообщил об уменьшении боли и выраженности симптомов сдавления по ходу нерва глубже мышцы, отводящей большой палеи стопы, после расщепления спаек и освобождения нерва от компрессии. Rondhuis и Huson [94] выявили сдавление ветви латерального подошвенного нерва, иннервирующего короткие сгибатели пальцев стопы, в месте его прохождения между мышцей, отводящей большой палец стопы, и медиальной головкой квадратной мышцы подошвы. Эти авторы [94] не обнаружили признаков сдавления в районе подошвенной фасции, где обычно и происходит сдавление этого подошвенного нерва. С другой стороны, хирургическое освобождение большеберцового нерва, латерального и медиального подошвенных нервов в месте их прохождения под мышцей, отводящей большой палец стопы, позволило устранить симптомы сдавления этих нервов у 9 из 10 больных [1]. Вероятная роль миофасциальных триггерных точек в мышце, отводящей большой палец стопы, не обсуждалась.}

_{Добавочная мышца, отводящая большой палец стопы, проксимально прикрепляется к подошвенной фасции более поверхностно, чем задний большберцовый нерв, в 4 см проксимальнее вершины внутренней лодыжки, подходит глубже нерва и частично огибает его конец дистально, по середине главной мышцы, отводящей большой палец стопы [19]. У одного больного (в возрасте 24 лет) мышца неожиданно вызывала очень болезненную компрессию заднего большеберцового нерва. Симптомы компрессии были устранены путем хирургического иссечения добавочной мышцы, отводящей большой палец. О наличии или отсутствии предоперационной болезненности этой мышцы авторы [19] не сообщали. В другом клиническом случае [50] мышца вызывала тупую, ноющую боль, которая также была устранена в результате хирургического вмешательства. Об обследовании на наличие миофасциальной ТТ не сообщалось.}

_{Edwards и соавт. [34] обследовали трех пациентов в возрасте 7, 14 и 20 лет, которые испытывали боль в стопах и не могли подобрать себе обувь из-за наличия очень болезненной массы, располагавшейся вдоль продольного свода стопы Во время хирургической операции у двух больных было выявлено трехкратное по сравнению с нормой увеличение массы и размеров мышцы, отводящей большой палец стопы, а у третьего больного обнаружено добавочное брюшко этой мышцы, которое сдавливало задний большеберцовый нерв.}

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в коротких разгибателях пальцев стопы, очень часто сочетаются с триггерными точками в наружных длинных разгибателях пальцев стопы. Оказалось, что при наличии ТТ в мышце, отводящей большой палец стопы, ТТ появляются также в соседних глубоких собственных мышцах стопы. Вся стопа при этом очень болезненна, особенно ее дистальная подошвенная поверхность, включая среднеплюсневой отдел.

Миофасциальные триггерные точки коротких сгибателей пальцев стопы ассоциируются с поражением длинных (наружных) сгибателей пальцев и, иногда, короткого сгибателя большого пальца. С другой стороны, поражение триггерными точками мышцы, отводящей мизинец стопы, обычно проявляется в виде синдрома поражения одной мышцы, причиной которого чаще всего служит ношение тесной, узкой обуви.

Рис. 26.6. Периодическое охлаждение и последующее растягивание (тонкие стрелка) при освобождении от триггерных точек (X), расположенных в поверхностных мышцах стопы. Толстые стрелки указывают направление надавливания для пассивного растягивания мышцы.

_{а — сгибание пальцев для растягивания короткого разгибателя пальцев и короткого разгибателя большого пальца стопы. Стопа находится в положении подошвенного сгибания, что позволяет растянуть также и длинные разгибатели пальцев. Если согнуты только пальцы (без подошвенного сгибания стопы в голеностопном суставе), обработка хладагентом области голеностопного сустава и выше нецелесообразна;}