Бурсит большого пальца стопы («шишка»). Распространенность «шишки» по внутренней поверхности головки I плюсневой кости и вальгусного искривления I пальца стопы варьируется среди различных этнических групп населения, и в значительной степени (если не в преобладающей) эта аномалия носит наследственный характер. Выбухание по медиальной стороне большого пальца может усиливаться комбинацией варусной девиации I плюсневой кости и вальгусной деформации всего большого пальца стопы. При данной комбинации может потребоваться хирургическое вмешательство для исправления положения I пальца стопы, если весь комплекс деформации очень значителен [62]. Нарушение мышечного равновесия вследствие отклонения 1 пальца в дальнейшем лишь усугубит ситуацию [15, 98].

Врожденная гипертрофия. Сообщается об одном случае врожденной гипертрофии мышцы, отводящей мизинец стопы [35], и трех случаях врожденной гипертрофии мышцы, отводящей большой палец стопы [34]. Во всех случаях увеличенная мышца вызывала боль и значительные трудности при выборе подходящей обуви. Гипертрофированную мышцу обнаруживали во время операции и иссекали; о каких-либо неблагоприятных результатах не сообщалось. Природа увеличенной массы довольно легко определяется при помощи пальпации во время произвольного сгибания большого пальца или отведения мизинца, а также при ЭМГ-исследовании.

Отрывной перелом. Отрывной перелом в области дорсолатерального отдела пяточной кости, возникающий вторично во время отталкивания при помощи короткого разгибателя пальцев стопы, встречается довольно часто. В течение года он был зарегистрирован в 10 % случаев обращений с повреждениями в области голеностопного сустава во все отделения неотложной травматологической помощи [24]. Такой перелом возникает в ответ на инверсное повреждение стопы. Лечение заключается в наложении тугой повязки, придании травмированной конечности возвышенного положения и раннем начале выполнения физических упражнений, направленных на увеличение объема подвижности в голеностопном суставе [84].

Синдромы сдавления миофасциальных футляров стопы

Myerson [85] рассмотрел анатомию четырех миофасциальных футляров переднего отдела стопы: центрального (подошвенный); внутреннего, наружного и тыльного (межкостный), и обратил особое внимание на недостаток литературных данных, которые бы освещали вопросы диагностики синдромов сдавления миофасциальных футляров стопы, возникающих в результате иммобилизации нижней конечности при помощи гипсовой повязки в случае повреждения стопы.

Другие проблемы

Нарушение функции суставов стопы может обусловливать перераспределение биомеханических характеристик и нарушение равновесия, что приведет к появлению боли во многих участках конечностей.

Активация триггерных точек

Если обувь слишком тесная, особенно в области носка, то подвижность пальцев стопы резко ограничивается. Сдавление пальцев и переднего отдела стопы может вызвать перегрузку поверхностных собственных мышц стопы и спровоцировать активацию в них миофасциальных триггерных точек. Эта же особенность обуви обусловливает и длительное существование ТТ в мышцах. Перегрузка мышц часто наблюдается при переломах лодыжек или других костных элементов стопы, особенно тогда, когда лечение осуществлялось путем наложения гипсовой повязки. За время иммобилизации конечности может произойти активация миофасциальных ТТ в коротких сгибателях стопы.

Повреждения этих мышц в результате ушибов, наложения слишком тугих повязок, ударов пальцами по твердой поверхности, падений или других травм также служат причиной появления в них миофасциальных триггерных точек.

У больных со структурной деформацией стопы Morton миофасциальные ТТ появляются в мышце, отводящей мизинец, или мышце, отводящей большой палец стопы.

Длительное существование триггерных точек

Несмотря на то что некоторая пронация стопы во время остановочной фазы шагового цикла считается нормальной, резко выраженная чрезмерная пронация может стать фактором, провоцирующим длительное существование миофасциальных триггерных точек в глубоких мышцах стопы.

Как избыточная, так и недостаточная подвижность суставов стопы также могут способствовать длительному существованию миофасциальных ТТ в поверхностных собственных мышцах стопы.

Ношение обуви с негнущийся подошвой (деревянная обувь типа «сабо» или обувь с вложенной под подошву стальной пластинкой) обусловливает обездвиженность стопы, следовательно, длительное существование ТТ в поверхностных собственных мышцах стопы.

Если кресло, снабженное колесиками, стоит на очень гладком, скользком полу, то, чтобы удержать его около стола во время занятий, приходится напрягать мышцы стопы, особенно сгибатели пальцев, что неизбежно приводит к их перегрузке.

Бег и ходьба по неровной дороге или по пересеченной местности также не благоприятно сказываются на состоянии собственных мышц стопы.

Системные факторы, которые могут способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек, подробно рассмотрены в главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [102].

Наблюдение за характером походки может помочь выявить анталгическую хромоту. При ходьбе босиком особое внимание следует уделять чрезмерной супинации или пронации стопы больного.

Если подошвенное сгибание пальцев стопы ограничено из-за боли, это может свидетельствовать об укорочении короткого разгибателя пальцев [59] или короткого разгибателя большого пальца стопы [60] вследствие существования уплотненных пучков мышечных волокон в сочетании с миофасциальными триггерными точками. Если ограничено пассивное разгибание мизинца на уровне средней его фаланги, то укороченной вследствие этих же причин может оказаться: мышца, отводящая мизинец стопы. Такое тестирование путем пассивного разгибания применимо и ко II, III и IV пальцам для проверки наличия миофасциальных триггерных точек в коротком сгибателе пальцев стопы [58]. Надавливание на проксимальную фалангу большого пальца в сторону разгибания [57] поможет выявить болезненное ограничение объема подвижности и служит признаком существования миофасциальной триггерной точки в мышце, отводящей большой палец стопы, и в коротком сгибателе большого пальца стопы. Если попросить больного очень сильно нажать вниз большим пальцем стопы на палец врача, можно диагностировать слабость мышц.

Пальпация болезненных участков стопы помогает составить представление о том, какие из них болезненны именно вследствие наличия миофасциальных ТТ. Поскольку хроническое напряжение мышцы, обусловливаемое миофасциальной триггерной точкой, вызывает болезненность в месте ее прикрепления к костям стопы, пациенты с миофасциальными ТТ в собственных сгибателях пальцев очень часто жалуются на рез кую болезненность по передней поверхности пяточной кости, где к ней прикрепляется подошвенный апоневроз.

Стопы больного необходимо тщательно исследовать на предмет ограничения подвижности суставов (включая ограничение суставной игры) или, наоборот, на чрезмерную мобильность. Нужно выявить все возможные структурные аномалии, например варус или вальгус заднего или переднего отдела стопы; эквинус; чрезмерную подвижность или отклонение в положении первого луча стопы; укорочение первого луча (относительное удлинение II плюсневой кости); очень высокий свод (подъем) (экскавация); вальгусное склонение большого пальца и наличие молоткообразной деформации пальцев.

Проверив при помощи пальпации пульс на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии, можно оценить состояние кровообращения в стопе. При этом от внимания врача не должны ускользнуть возможные повреждения кожи, ногтевых пластинок или более или менее выраженная отечность стопы.