Глубокая ноющая боль во время отдыха настолько изматывает пациентов, что они соглашаются на все, даже на хирургическое вмешательство, чтобы освободиться от боли.
Дифференциальная диагностика
Для детального обсуждения проблем со стопой рекомендуем читателю обратиться к замечательному учебнику McGlamry [69].
Другие миофасциальные болевые синдромы
Два миофасциальных болевых синдрома можно легко перепутать с проявлениями миофасциальных триггерных точек в коротком разгибателе большого пальца стопы и коротком разгибателе пальцев стопы (см. рис. 26.1), отражающими боль и болезненность в проксимальную часть тыльной поверхности стопы впереди от наружной лодыжки. Отраженная боль из длинного разгибателя пальцев стопы (см. рис. 24.1, а) очень на нее похожа, но распространяется несколько дальше в дистальном направлении, а разлитая болевая зона может захватывать область пальцев и всю нижнюю часть конечности. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек в короткой и длинной малоберцовых мышцах (см. рис. 20.1, а) отличается лишь тем, что появляется скорее в области наружной лодыжки и позади нее, чем по передней ее поверхности.
Три других миофасциальных болевых синдрома можно перепутать с тем, что исходят из короткого сгибателя пальцев стопы (см. рис. 26.3, б). Боль распространяется поперек подошвы стопы и захватывает головки II, III и IV плюсневых костей. Наиболее сходное распространение отраженной боли наблюдается при поражении мышцы, приводящей большой палец стопы (см. рис. 27.2, а); при этом боль охватывает эту же область на стопе, однако также распространяется проксимально в свод (подъем) стопы. Отраженная боль из ТТ в длинном сгибателе пальцев стопы (см. рис. 25.1, а) распределяется скорее в продольном, чем в поперечном направлении, локализуется более латерально и по наружному подошвенному краю стопы и распространяется намного проксимальнее, чем боль, исходящая из ТТ в коротком сгибателе пальцев стопы. Боль по подошвенной поверхности стопы, вызываемая из миофасциальных триггерных точек межкостных мышц (см. рис. 27.3), ориентирована более продольно и наиболее сильно выражена в соответствующем пальце стопы. Боль в пальце помогает отличить активные миофасциальные триггерные точки в множественных межкостных мышцах от тех, что заложены в коротком сгибателе пальцев стопы.
Подошвенный фасциит
Симптомы. Пациент жалуется на боль в области подошвенного апоневроза и/или в пятке [29, 99, 100]; такое поражение образно называют «пяткой полицейского» [53]. Больной чаще всего говорит, что у него «болеет подошва стопы почти по середине» [52]. Боль появляется внезапно [29, 99], ее нельзя связать с каким-либо происшествием или движением, но почти всегда ей предшествует внезапная физическая перегрузка [99]. Боль особенно острая по утрам при подъеме с постели. Первые 10–12 шагов крайне болезненны, пока не растянутся мышцы и фасция подошвы [29, 96, 99]. Боль снова усиливается к вечеру [96] и после спортивных занятий, особенно после прыжков или бега [29, 99, 100].
Признаки. При обследовании больного устанавливают наличие болезненности над медиальным прикреплением подошвенной фасции к пяточной кости [29, 99] и/или диффузную болезненность вдоль всего внутреннего края стопы [99]. При этом пациент испытывает сильную боль по подошвенной поверхности стопы во время пассивного разгибания большого пальца стопы [95, 99].
Пяточная шпора обнаруживается случайно и не может быть причиной такой боли. Подошвенный фасциит следует лечить вне зависимости от наличия пяточной шпоры [95, 96]. Внезапный полный разрыв подошвенного апоневроза обычно возникает только после многократного местного введения стероидных препаратов [29, 99].
Лечение. Единственный вид лечения подошвенного фасциита — это предоставление стопе отдыха, т. е. снижение физической активности [29, 95, 99], вплоть до передвижения на костылях в течение нескольких дней [29] и уменьшения стрессорных нагрузок на подошвенную фасцию посредством ношения, хотя бы временно, очень плотной обуви на деревянной подошве [95] или тугого бинтования стопы [100]. Главной составной частью некоторых лечебных программ является растягивание пяточного сухожилия (икроножная и камбаловидная мышцы) [29, 99, 100]. Ортопедическая коррекция включает использование мягкого (или твердого) вкладыша под продольный внутренний свод стопы, различных клиньев, подгладываемых под пятку, и пятки Steindler (замена плотной резиной части подошвы обуви под болезненной областью пятки) [96, 100]. Некоторые авторы рекомендовали прием внутрь противовоспалительных препаратов [96, 99, 100]. Местное введение стероидных препаратов дает противоречивые результаты и может стать причиной разрыва подошвенного апоневроза [29, 99]. Эффективной консервативной терапией может служить лечение ультразвуком с 10 % кортизоном в комбинации с пассивным растягиванием трехглавой мышцы голени плюс отдых [67]. Хирургическое иссечение подошвенного апоневроза является последним средством лечения, и к нему прибегают крайне редко [29, 53, 96, 99, 100].
Причина. Подошвенный фасциит считают следствием повторных растяжений подошвенной фасции с микроразрывами [100], которые вызывают воспалительную дегенерацию в месте прикрепления ее к внутренней стороне пяточного бугра [53, 96]. Напряжение от перегрузки вызывается уплотнением пяточного сухожилия, что приводит к увеличению натяжения подошвенного апоневроза [99, 100]; может быть следствием длительной ходьбы, бега, прыжков [96, 99]; возникает при плоскостопии, когда стопа находится в положении резкой пронации при значительной весовой нагрузке на стопу [99]. Lewit [65] утверждал, что уплотнение подошвенного апоневроза может быть результатом резко выраженного напряжения прикрепляющихся к нему мышц стопы и голени. К таким мышцам относятся собственные мышцы стопы, функционирующие как сгибатели пальцев; мышца, отводящая большой палец стопы, короткий сгибатель пальцев стопы и мышца, отводящая мизинец стопы. Миофасциальные триггерные точки приводят к хроническому укорочению мышц.
Тот факт, что многие симптомы и признаки подошвенного фасциита характерны для некоторых миофасциальных болевых синдромов, порождает один важный вопрос: не вносят ли миофасциальные ТТ определенный вклад в хроническую перегрузку подошвенного апоневроза у большинства больных? В наибольшей степени в патологический процесс вовлекаются собственные сгибатели пальцев, икроножная и камбаловидная мышцы. Область болезненности пятки при подошвенном фасциите частично соответствует распределению отраженной боли из камбаловидной мышцы (см. рис. 22.1), квадратной мышцы подошвы (см. рис. 27.1) и мышцы, отводящей большой палец стопы (см. рис. 26.2, а). Распределение отраженной боли и болезненности вдоль всей подошвенной фасции соответствует болевому паттерну длинного сгибателя пальцев стопы (см. рис. 25.1, а). Перегрузка собственных сгибателей пальцев может быть следствием внезапного увеличения интенсивности тренировок (бег, пряжки). Боль, возникающая в момент пассивного разгибания большого пальца стопы при подошвенном фасциите, также характерна для миофасциальных триггерных точек в мышце, отводящей большой палец стопы.
Структурные аномалии
Плоскостопие. Очень важно представлять разницу между фиксированной плоской стопой вследствие сращения плюсневых суставов и расслабленной пронированной плоской стопой. В первом случае требуется хирургическая коррекция, а чрезмерно подвижная плоская стопа довольно хорошо поддается консервативному лечению. В обоих случаях хирургическая коррекция показана только тогда, когда пациент испытывает сильную боль [46]. Если стопа не нагружается в области кончиков пальцев, т. е. пациент ходит на плоской стопе в положении отведения и эверсии, это состояние часто рассматривается как тяжелая деформация, подлежащая коррекции. Lapidus [64] заметил, что отведение и эверсия стопы обеспечивают ей полезную опорную функцию и потому это нарушение лучше не устранять.
