_{б — разгибание большого пальца стопы с целью растянуть мышцу, отводящую большой палец стопы;}

_{в — разгибание четырех меньших пальцев стопы (II–V) с целью растянуть короткий сгибатель пальцев (и квадратную мышцу подошвы). Следует разгибать только пальцы, тогда как стопа в голеностопном суставе находится в нейтральном положении. При обработке хладагентом не следует забывать о зоне отраженной боли по подошвенной поверхности пальцев;}

_{г — если есть необходимость подвергнуть охлаждению и растягиванию короткий сгибатель пальцев стопы и короткий сгибатель большого пальца стопы (см. рис. 27.7), следует также разогнуть и большой палец стопы. При очень подвижных предплюсне-плюсневых суставах обработка хладагентом должна предшествовать пассивному растягиванию так, чтобы одной рукой врач стабилизировал средний отдел стопы, в то время как другой рукой двигал пальцы стопы.}

При всех способах охлаждения с растягиванием, описанных ниже в этой главе, эффективность лечения возрастет при использовании постизометрической релаксации с наращиванием объема активной подвижности в суставах стопы по Lewit (см. главу 2 разделы 2, 3). Использование с целью охлаждения льда рассмотрено в главе 2, разделе 2, а о применении хладагента подробно рассказано в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [102].

Если у больного выявлена чрезмерная подвижность предплюсне-плюсневого сустава, то эту область во время процедуры растягивания собственных мышц пальцев стопы следует стабилизировать. В таких случаях охлаждение лучше осуществлять до выполнения растягивания, а не во время него.

Поскольку у некоторых пациентов еще до начала выполнения процедуры стопы могут быть холодными, это может отрицательно сказаться на последующем лечении. Поэтому очень важно предварительно согреть ноги либо рефлекторно, положив теплую грелку-подушку на живот больного, либо непосредственно согревая стопы, а во время периодического охлаждения конечности следует несколько раз проверять поверхностную кожную температуру.

После выполнения процедуры охлаждения и растягивания кожные покровы стоп необходимо согреть при помощи грелки-подушки и только потом просить больного выполнять активные физические упражнения, направленные на укорочение или удлинение мышц стопы.

Короткие разгибатели пальцев стопы

Чтобы освободиться от триггерных точек в коротком разгибателе пальцев стопы и коротком разгибателе большого пальца стопы посредством периодического охлаждения и растягивания, бального укладывают на спину, подкладывая для удобства подушки, так, чтобы стопы находились на краю процедурного стола (см. рис. 26.6, а). Хладагент наносят параллельными продольными полосами, в сторону голеностопного сустава и по его передненаружной поверхности и по тыльной поверхности стопы, одновременно очень осторожно сгибая все расслабленные пальцы стопы. Цикл охлаждения и растягивания повторяют до наступления максимального расслабления коротких разгибателей пальцев, т. е. до тех пор, пока не будет достигнут максимально возможный объем подвижности в суставах стопы и пальцев Число циклов охлаждения не должно превышать двух-трех, после чего необходимо незамедлительно согреть стопы, чтобы избежать чрезмерного охлаждения подлежащих мышц

Чтобы освободить от напряжения короткие разгибатели пальцев, стопа в голеностопном суставе должна находиться в нейтральном положении. Осуществляя подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе (см рис. 26.2, а), врач растягивает и освобождает от миофасциальных триггерных точек длинные разгибатели пальцев стопы. При этом следует обработать хладагентом (или льдом) передненаружную поверхность голени.

Отводящие мышцы пальцев стопы

Чтобы устранить посредством охлаждения и растягивания миофасциальные триггерные точки в мышце, отводящей большой палец стопы, больного укладывают на сторону пораженной конечности или в положение лицом вниз; стопа, находящаяся в нейтральном положении в голеностопном суставе, свешивается за край процедурного стола. Хладагентом орошают, нанося его параллельными полосами в дистальном направлении, внутреннюю поверхность стопы и внутреннюю часть подошвы, от пятки до кончика большого пальца стопы (см. рис. 26.2, б). Затем врач разгибает проксимальную фалангу большого пальца и вновь наносит хладагент, добиваясь полного расслабления мышц. Этот процесс можно повторять несколько раз, пока не будет достигнут максимальный успех Очень важно после двух-трех циклов охлаждения согреть кожу (а возможно, и мышцы) при помощи влажного горячего укутывания или грелки-подушки. Поскольку мышца, отводящая большой палец стопы, очень часто работает только как сгибатель, но не как отводящая мышца, и в связи со столь широким распространением вальгусной деформации большого пальца его проксимальная фаланга подвергается только разгибанию, но без приведения Очень полезно комбинировать разгибание пальцев стопы с глубоким медленным массажем мышц, осуществляемым в дистальном направлении, чтобы обеспечить растягивание напряженных волокон.

Инактивация миофасциальных триггерных точек в мышце, отводящей мизинец стопы, производится также, за исключением того, что охлаждению подвергают наружную, а не внутреннюю поверхность стопы, а мизинец в одинаковой степени и разгибают, и приводят.

Инактивация миофасциальных ТТ в этих поверхностных собственных отводящих мышцах может быть более эффективной, если выполнить глубокий поглаживающий массаж или дополнить процедуру постизометрической релаксацией.

Короткие сгибатели пальцев стопы

Чтобы снять вызываемое миофасциальными триггерными точками напряжение короткого сгибателя пальцев стопы, больного укладывают на сторону пораженной конечности так, чтобы ему было удобно, а стопу в голеностопном суставе устанавливают в нейтральное положение (см. рис. 26.6, в). Врач наносит несколько параллельных полос хладагентом (или льдом) по подошвенной поверхности стопы от пятки до кончиков пальцев, в то же время осторожно разгибая меньшие пальцы стопы, чтобы расслабить их мышцы. Повторно нанося хладагент, врач добивается максимального расслабления мышц, после чего обработанный участок немедленно согревают грелкой-подушкой.

Эту процедуру можно модифицировать так, чтобы включить в обработку мышцу, отводящую большой палеи стопы, и короткий сгибатель большого пальца стопы (см. рис. 26, г). Хладагентом орошают всю подошвенную поверхность стопы, большой палец и внутренний край стопы, а все пять пальцев стопы при этом одновременно пассивно разгибают.

Evjenth и Hambeig [36] описали способы растягивания мышцы, отводящей большой палец, короткого разгибателя большого пальца и короткого сгибателя пальцев стопы, ни один из которых не предусматривает охлаждения, поскольку эссенциальная болевая зона, подлежащая охлаждению, прикрыта кистью руки врача. Вместе с тем при этих способах лечения есть возможность обеспечить стабилизацию стопы, и они весьма полезны, когда используют только постизометрическую релаксацию.

Рис. 26.7. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в поверхностных мышцах правой стопы:

_{а — наиболее дистально расположенная ТТ в коротком разгибателе пальцев стопы. X — наиболее дистально расположенная TT в коротком разгибателе большого пальца стопы;}

_{б — обкалывание ТТ в мышце, отводящей большой палец стопы по медиальной стороне стопы;}

_{в — обкалывание ТТ в мышце, отводящей мизинец стопы, по латеральной стороне стопы.}