Чтобы обработать икроножную мышцу во время освобождения от миофасциальных ТТ сгибателей голени (см. рис. 16.11), хладагентом нужно оросить область икры. При этом больной лежит на спине, тазобедренный сустав согнут под прямым углом, коленные суставы полностью разогнуты. Затем икроножную мышцу пассивно растягивают, придавая стопе положение тыльного сгибания, одновременно небольшими дозами хладагента орошая поверхность голени.

Рис. 21.6. Обкалывание наиболее дистальных триггерных точек — ТТ₁ и ТТ₂ — в правой икроножной мышце:

_{а — обкалывание ТТ1, расположенной в медиальной головке мышцы; больной лежит пораженной правой стороне;}

_{б — обкалывание ТТ2 в латеральной головке икроножной мышцы, больной лежит на непораженной левой стороне. Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости.}

Рис. 21.7. Обкалывание более проксимальных триггерных точек — ТТ₃ и ТТ₄ — в подколенной части правой икроножной мышцы. Черным кружком отмечена головка малоберцовой кости.

_{а — обкалывание ТТ3 в медиальной головке мышцы в положении больного лицом вниз. Поперечная сплошная линия обозначает подколенную складку;}

_{б — обкалывание ТТ4 в латеральной головке икроножной мышцы у больного в положении лежа полубоком.}

Детально процедура обкалывания миофасциальной триггерной точки описана в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [174]. Выполнять обкалывание следует в хирургических перчатках.

В икроножной мышце нередко возникает достаточно сильная постинъекционная болезненность, причем медиальная ее головка более чувствительна, чем латеральная, вероятно, вследствие того, что миофасциальные триггерные точки медиальной головки икроножной мышцы более напряженные и многочисленные. Мышца может оставаться болезненной в течение 5–6 дней после обкалывания, а в первые 1–2 дня пациент ощущает заметный дискомфорт в положении стоя или при ходьбе. Не следует во время одного визита к врачу осуществлять обкалывание ТТ в икроножных мышцах обеих нижних конечностей, поскольку это может привести к иммобилизации больного.

До проведения обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в икроножных мышцах, очень важно убедиться, что пациент получает достаточное количество витамина С. Мы рекомендуем добавлять в пищу 1000 мг аскорбиновой кислоты 2 раза в день в течение 2 дней перед проведением процедуры обкалывания. Как уже отмечалось, у курильщиков достаточно низкий тканевый резерв витамина С, они в большей степени ощущают болезненность после обкалывания миофасциальных триггерных точек.

Чтобы обколоть наиболее часто встречающиеся миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в медиальной головке (область ТТ₁, см. рис. 21.6, а), больного укладывают на бок, на сторону пораженной ноги. После соответствующей обработки кожи триггерную точку, расположенную в уплотненном пучке мышечных волокон, выявляют при помощи поверхностной или пинцетной пальпации и фиксируют между пальцами. Обкалывание обычно выполняют 0,5 % раствором новокаина, игла длиной 37 мм, 22-го размера. Каких-либо главных нейромышечных структур в этой области нет. Нередко приходится производить поиск миофасциальных триггерных точек путем зондирования иглой прилежащих участков мышцы, чтобы гарантировать инактивацию соседних ТТ, расположенных в непосредственной близости к основной.

При обкалывании наиболее дистально расположенных миофасциальных триггерных точек, залегающих в брюшке латеральной головки икроножной мышцы (ТТ₂), больного укладывают на бок так, чтобы нога, подлежащая обкалыванию, находилась сверху (см. рис. 21.6, б). Техника обкалывания такая же, как и для медиальной головки икроножной мышцы.

Обкалывание миофасциальных триггерных точек, находящихся в проксимальной части медиальной головки икроножной мышцы, выполняют в положении больного лежа лицом вниз (см. рис. 21.7, а), а обкалывание подколенной области в латеральной головке икроножной мышцы выполняют в положении больного лежа либо лицом вниз, либо частично на противоположном боку (см. рис. 27.7, б). При этом следует стремиться направлять иглу строго в сторону от средней линии, чтобы избежать повреждения подколенной артерии и нервов в месте их прохождения в подколенной ямке. При обкалывании миофасциальной ТТ₃ в подколенной части медиальной головки икроножной мышцы всегда следует иметь в виду возможность изменения хода подколенной артерии; расположение артерии по ее пульсации следует определить до начала процедуры, это поможет избежать ее повреждения. Установить аномальный ход подколенной артерии с внутренней стороны подколенной области можно следующим образом: снижается ли артериальный пульс во время пассивного тыльного сгибания стопы и полного разгибания коленного сустава, при котором мышца натягивается и сжимает эту важную артерию.

После обкалывания миофасциальной триггерной точки следует охладить (льдом или хладагентом) заднюю поверхность голени, пассивно растянуть и тем самым удлинить мышцу. Затем пациент совершает активное полное подошвенное и тыльное сгибание стопы. В заключение на обработанную область голени накладывают горячий влажный компресс.

Рис. 21.8. «Педальные» упражнения на тыльное и подошвенное сгибание стопы, восстанавливающее нормальный объем подвижности икроножной мышцы и увеличивающее венозный отток крови от камбаловидной мышцы. Больной лежит на спине или сидит, коленные суставы выпрямлены. Стопу следует двигать циклично (пунктирные линии) до полного подошвенного сгибания, затем — до полного тыльного сгибания очень ритмичными движениями, в то время как другая стопа отдыхает. Затем этот цикл повторяют с другой стопой. Упражнение выполняют циклично активным движением попеременно обеими стопами. Числа указывают на последовательность движений. (Для положения сидя см. рис. 22.13.)

_{а — правая стопа: полное подошвенное сгибание, полное тыльное сгибание и пауза в срединном положении; б — левая стопа, упражнение выполняется так же, как и на рис. а.}

Рис. 21.9. Физическое упражнение на пассивное растягивание правой икроножной мышцы в положении стоя. Когда больной смещает таз вперед в положении полного разгибания коленного сустава, пятка на стороне растягиваемой мышцы должна оставаться прочно прижатой на полу, а правая стопа находиться в тыльном сгибании:

 _{а — эффективная позиция для растягивания: стопа направлена строго вперед, растягивание усиливается, если согнуть в колене другую ногу При этом туловище несколько наклоняется вперед, что вызывает еще большее тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе;}

_{б — менее эффективный способ, поскольку правая нижняя конечность чрезмерно ротирована кнаружи;}

_{в — обеспечить дополнительное растягивание путем увеличения тыльного сгибания в голеностопном суставе можно, если под переднюю часть стопы подложить небольшой клин,}

_{г — нежелательное двустороннее растягивание икроножных мышц: больной теряет контроль за равновесием и вызывает рефлекторное перерастягивание икроножных мышц, особенно если стопы соскальзывают по поверхности пола назад}