Наиболее часто встречающиеся миофасциальные триггерные точки — ТТ₁ и ТТ₂(см. рис. 21.1) — локализуются проксимальнее средней части брюшков мышцы, вдоль их медиального (см. рис. 21.4) или латерального (см. рис. 21.3) краев. Нередко щипковой пальпацией этих ТТ можно вызвать локальную судорожную реакцию.

Проксимально расположенные миофасциальные триггерные точки (ТТ₃ в медиальной головке и ТТ₄ в латеральной головке) могут прощупываться в подколенной ямке и только при помощи поверхностной пальпации. Локальные судорожные реакции наблюдаются редко, поскольку ТТ залегают достаточно глубоко (однако они могут ощущаться, когда при проведении обкалывания игла пенетрирует ТТ).

Апоневроз в проксимальной части голени располагается более поверхностно, чем мышечные волокна, и вдоль наружного и внутреннего краев икроножной мышцы имеет волокнистую структуру [7, 18, 104, 108, 138]. Болезненность при надавливании в месте мышечно-сухожильного соединения вдоль краев мышцы не следует путать с болезненными уплотненными пучками мышечных волокон. Часто эта болезненность сосуществует.

_{Lange [90] показал расположение прощупываемого участка миогелеза в медиальной головке икроножной мышцы вдоль внутреннего ее края на уровне середины мышечного брюшка. Это чуть дистальнее того места, где мы нашли TT1. При склерометрии [911 (определение пластичности ткани) одного из очагов уплотнения в икроножной мышце он установил, что глубина пальцевого вдавления в этой области составляет не более 16–18 мм, тогда как в прилежащем участке мышцы эта величина составляла до 24 мм.}

_{Popelianski и соавт. [126] обследовали 12 больных, страдающих остеохондрозом, и у II из них обнаружили поражение мышц голени и радиокулопатию на уровне L5 и S1 различной степени тяжести. Чтобы показать типичные аномалии, выявленные в икроножной мышце, они описали одного больного с напряженным мягкотканным тяжем и болезненным утолщением в медиальной головке икроножной мышцы Вибрационное воздействие на эту узелковую миофасциальную триггерно-точечную зону вызывало острую боль, распространявшуюся на внутреннюю поверхность бедра. Растягивание мышц голени слегка усиливало болевое ощущение, в то время как массаж способствовал размягчению уплотненных узлов и уменьшению боли ЭМГ-записи показывают ранние признаки блока нерва у троих из 12 больных. ЭМГ-показатели икроножной мышцы имели отношение к патоморфологическим изменениям в биопсийном материале, полученном от двух больных, и к клиническим симптомам радикулопатии на уровне S1 у третьего больного, у которого результаты биопсии свидетельствовали о нормальном состоянии исследуемых тканей. Поэтому авторы не установили четких взаимоотношений признаков, наблюдавшихся ими в данном исследовании.}

Ущемления или сдавления сосудистых и нервных образований голени, обусловленного наличием миофасциальных триггерных точек в икроножной мышце, не выявлено.

_{Когда подколенная артерия располагается более медиально, чем обычно, она может сдавливаться медиальной головкой икроножной мышцы, что сопровождается перемежающейся хромотой [41, 77]. Симптомы сдавления или ущемления исчезают после разделения внутренней головки мышцы. Iwai и соавт. [78] сообщили о трех больных, у которых третья головка икроножной мышцы (описанная в разд. 2 данной главы) вызывала симптоматическое сдавление подколенной вены; симптомы были устранены частичной резекцией третьей головки икроножной мышцы.}

Триггерные точки в икроножной мышце могут спровоцировать появление активных миофасциальных ТТ в камбаловидной мышце и мышцах — сгибателях голени. Когда боль, исходящая из медиальной головки икроножной мышцы, стихает, болевое ощущение может смещаться несколько дистальнее, поскольку причиной его служат существующие миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинных сгибателях пальцев стопы и задней большеберцовой мышце.

Триггерные точки, расположенные в задней части малюй ягодичной мышцы, отражают боль и болезненность при прикосновении в верхнюю часть голени и, по-видимому, провоцируют появление сателлитных миофасциальных ТТ в икроножной мышце.

Следует отметить, что миофасциальные ТТ, ассоциированные с ТТ в икроножной мышце, не появляются в ее антагонисте — четырехглавой мышце бедра.

Однако передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев стопы, хотя и являются мощными антагонистами, могут вовлекаться в патологический процесс как часть функциональной единицы.

Рис. 21.5. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (тонкие стрелка) при освобождении от миофасциальных ТТ (X), расположенных в правой икроножной мышце. Чтобы достичь полного расслабления в мышце, на передний отдел стопы оказывают нежное давление в направлении к головному концу (толстая стрелка). Коленный сустав больного разогнут. Обработку хладагентом начинают с области чуть выше коленного сустава и захватывают заднюю поверхность голени и голеностопного сустава (включая внутреннюю и наружную стороны), а также и подошву. Между голеностопным суставом и краем процедурного стола можно положить маленькую подушечку. После обработки мышцы хладагентом и растягивания мышцы согревают горячим влажным укутыванием, после чего выполняют активные движения с полным объемом подвижности.

Еще до начала лечения напряженной икроножной мышцы следует продемонстрировать больному ограниченный объем тыльного сгибания стопы; это поможет ему оценить эффективность лечения.

Использование пакетов со льдом для периодического охлаждения описано в главе 2, разделе 2 данного тома, а применение хладагента — охлаждающей жидкости дается в главе 2 тома 1, и у Travell и Simons [174]. Способ увеличения релаксации и растягивания мышц и альтернативные способы лечения рассмотрены в главе 2, разделах 2 и 3 данного тома.

При лечении больного с миофасциальными триггерными точками в икроножной мышце очень важно сохранять тепло в мышцах нижней конечности. Для этого на область живота накладывают сухую горячую подушечку, чтобы поддержать внутреннее тепло организма. При этом происходит рефлекторное расширение сосудов и улучшается кровоснабжение конечности. Тело и противоположную нижнюю конечность больного укрывают одеялом, сохраняя тепло.

Для выполнения периодического охлаждения и последующего растягивания икроножной мышцы больного укладывают на процедурный стол лицом вниз; стопы разогнуты и свисают за край стола так, чтобы коленные суставы оставались полностью разогнутыми, когда врач надавливает на подошву стопы больного, чтобы добиться полного расслабления мышц во время тыльного сгибания голеностопного сустава (см. рис. 21.5). В это же время направленными вниз параллельными линиями осуществляют охлаждение (льдом или хладагентом) дистальной части подколенной ямки, мышцы и зоны отраженной боли.

Сразу же после завершения охлаждения и последующего растягивания икроножной мышцы больной несколько раз медленно выполняет полное активное подошвенное и тыльное сгибание стопы, удерживая коленные суставы разогнутыми. Затем на область икры накладывают согревающий компресс или теплую подушку, чтобы согреть кожу и полностью расслабить мышцы голени. Тело больного укутывают покрывалом, чтобы быстрее восполнить потерю тепла кожными покровами, произошедшую во время проведения процедуры.

Мышечные рефлексы, вызываемые миофасциальными триггерными точками в одной нижней конечности, могут перемещаться в другую. Поэтому целесообразно освободить от напряжения икроножные мышцы в обеих нижних конечностях, даже если миофасциальными ТТ поражены икроножная мышца только на одной ноге. (Этот принцип также применим в отношении сгибателей голени и большой приводящей мышцы бедра.)