Длительное существование миофасциальных триггерных точек

Длинные носки с тугими эластичными резинками, обхватывающие голень под коленным суставом и вызывающие образование красной странгуляционной полосы, могут способствовать очень длительному существованию миофасциальных ТТ и даже усиливать болезненность икроножных и малоберцовых мышц (возникающее ухудшение кровообращения в голени сходно с таковым, возникающим при накладывании на плечо кровоостанавливающего жгута, сдавливающего верхнюю часть трапециевидной мышцы). Камбаловидная мышца залегает достаточно глубоко и не страдает при такого рода поверхностном механическом сдавлении тканей голени.

Продолжительный подъем по склону холма может способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек, расположенных в икроножной мышце. Предотвратить подобную ситуацию можно, если подниматься в гору или по крутому склону зигзагами.

Как было замечено ранее, любая ситуация, в которой икроножная мышца укорачивается на длительный срок, усиливает проявления ТТ и способствует их длительному сохранению в мышце. Это укорочение возникает тогда, когда коленный сустав согнут, а стопа находится в положении подошвенного сгибания. Такие ситуации возникают при ходьбе в обуви с очень высокими каблуками, сидении на очень высоком стуле с опущенными стопами, при длительной поездке в автомобиле, когда стопа давит на педаль газа, а также во время сна, если стопа в голеностопном суставе находится в подошвенном сгибании.

Любая ситуация, при которой возникает нарушение кровоснабжения в икроножной мышце, провоцирует активацию и длительное существование миофасциальных триггерных точек. Воздействие ишемии на эти точки отмечено в предыдущем разделе главы. Так, если сиденье стула имеет приподнятый передний край, это может вызывать сдавление задней поверхности бедер: если сдавление слабое, возможно нарушение венозного оттока от более дистально расположенных концов нижних конечностей; если сдавление очень значительное, оно может привести к снижению артериального кровотока. Этот эффект наблюдается также, когда сиденье стула слегка направлено вниз, что заставляет приподнимать колени, или когда сиденье располагается чересчур высоко для человека небольшого роста (см. рис. 16.6); в обеих ситуациях ноги сидящего не достают до пола.

При сидении в кресле с откидной спинкой или шезлонге кровоток в икроножных мышцах также может ухудшаться, если часть голени располагается на краю сиденья, сдавливая икроножную мышцу и не обеспечивая адекватной поддержки пятки. Такое положение конечности приводит к тому, что масса всей нижней конечности давит на заднюю поверхность голени, сдавливая икроножные мышцы. Подобные проблемы возникают при сидении на тахте или в зубоврачебном кресле.

При вирусных инфекциях раздражимость миофасциальных триггерных точек может возрастать [175].

_{Farrell и соавт. [56] наблюдали миопатию у 24 детей, перенесших грипп В, появившуюся после стихания респираторных симптомов. При этом наиболее болезненными были икроножные и камбаловидные мышцы. При пальпации мышцы были чрезмерно напряженными. Стопы удерживались в положении подошвенного сгибания; тыльное сгибание стоп было очень болезненным и ограниченным. Биопсия показала наличие сегментарного некроза некоторых мышечных волокон [50].}

Рис. 21.3. Пинцетная пальпация латеральной головки правой икроножной мышцы, где наиболее часто располагаются триггерные точки. Больной лежит на левом боку, для более удобного положения нижних конечностей между коленными суставами зажата подушка.

Достоверного клинического способа определения умеренной степени слабости икроножной мышцы при сохранности функции камбаловидной мышцы нет [84].

Больные с миофасциальными триггерными точками в икроножной и камбаловидной мышцах очень часто страдают плоскостопием и передвигаются упругой походкой; у них отмечаются затруднения при быстрой ходьбе и ходьбе по пересеченной местности.

Больной с обусловленным ТТ укорочением икроножной мышцы не в состоянии полностью разогнуть коленный сустав в положении стоя, если пятка прижата к поверхности пола.

Врач должен осмотреть обувь пациента (не слишком ли высокий каблук) и обратить внимание на отпечаток, вызываемый тугой резинкой эластичного носка на уровне голени ниже коленного сустава. Любое из этих обстоятельств может служить причиной обострения миофасциальных триггерных точек в икроножной мышце. Варикозно расширенные вены в области икроножных мышц, набухающие в положении больного стоя, свидетельствуют о нарушении венозного кровотока в сосудах голени. В положении лежа варикозно расширенные вены голени не видны.

Миофасциальные триггерные точки икроножной мышцы не влияют на ахиллов рефлекс (однако очень активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в камбаловидной мышце, угнетают его). Сухожильные рефлексы, вызываемые в области голеностопного сустава, тестируют, когда больной находится в положении стоя на коленях (рис. 21.4, а) [67]. Сухожильный рефлекс с пяточного сухожилия возрастает при любом сильном мышечном сокращении, например при стискивании зубов или сжимании пальцев кистей.

Тыльное сгибание стопы и сгибание тазобедренного сустава при полностью разогнутых коленных суставах (симптом Ласеrа, см. рис. 16.7, б) обычно вызывает сильную боль при поражении седалищного нерва или раздражении спинномозгового нерва, когда возникает боль или судорога мышц, расположенных по задней поверхности бедра. Напряжение икроножной мышцы сопровождается болью в икре или по задней поверхности коленного сустава.

Прощупывая тыльную артерию стопы или заднюю большеберцовую артерию, можно выявить их заболевание или ущемление.

Рис. 21.4. Пальпация медиальной головки правой икроножной мышцы при выявлении миофасциальных триггерных точек:

_{а — обследование при помощи поверхностной пальпации. Коленные суставы больного располагаются на сиденье кресла и прижаты к его спинке. (Это же положение используется при вызывании рефлексов с голеностопного сустава.) Стопе придается легкое тыльное сгибание, чтобы вызывать оптимальное напряжение икроножной мышцы;}

_{б — пинцетная пальпация медиальной головки икроножной мышцы (захват ее между кончиками большого и других пальцев кисти) в положении больного лежа полубоком на пораженной (правой) стороне; правое колено должно быть согнуто под углом 35°, в голеностопном суставе следует сохранить нейтральное положение, что позволяет приподнять расслабленную ногу без значительного рефлекторного напряжения мышц.}

Контур икроножной мышцы хорошо виден, если придать стопе подошвенное сгибание и напрячь мышцу [51, 98].

У большинства больных можно провести пинцетную пальпацию икроножной мышцы, если подкожные мягкие ткани достаточно расслаблены, а подкожный жировой слой не слишком толстый.

Больного можно обследовать в положении либо лежа, либо стоя на коленях на сиденье стула или на кушетке. В положении лежа больной поворачивается на бок так, чтобы подлежащая обследованию головка икроножной мышцы располагалась сверху. Латеральная головка меньше и легче поддается пинцетной пальпации (см. рис. 21.3), чем медиальная головка (см. рис. 21.4, б). Латеральную головку захватывают, заводя большой палец кисти между ее наружным краем и малоберцовой костью, остальные пальцы помещают между обоими брюшками икроножной мышцы. Пинцетная пальпация более информативна, если стопу установить в нейтральное положение или в легкое подошвенное сгибание, чтобы максимально расслабить икроножную мышцу. Если ткани голени утолщены и напряжены и пинцетная пальпация невозможна, прибегают к поверхностной пальпации (см. рис. 21.4, а) икроножной мышцы напротив подлежащей кости, позволяющей выявить уплотненные пучки мышечных волокон и ассоциированные с ними миофасциальные триггерные точки. Поверхностную пальпацию лучше всего выполнять, когда мышца расслаблена, что достигается незначительным тыльным сгибанием стопы.