Взаимоотношения с миофасциальными триггерными точками
Большинство клинических проявлений ночных судорог икроножных МЫШЦ вполне сопоставимы с проявлениями миофасциальных триггерных точек. Локальная судорожная реакция, обусловленная миофасциальной ТТ, тесно взаимосвязана с судорожным сокращением напряженной мышцы, хотя экспериментально эта взаимосвязь еще не показана. Конечно, ТТ нельзя считать единственной причиной судорожных состояний в мышцах нижних конечностей, и этот вопрос ожидает дальнейшего научного исследования.
Перемежающаяся хромота
Термин «перемежающаяся хромота» применяется тогда, когда индивид испытывает боль в икроножных мышцах после ходьбы на определенное расстояние. В общем предполагается, что боль в ногах является следствием либо выраженной ишемии мышц голени, либо имеет чисто неврогенное происхождение, например вследствие спинального стеноза.
Вместе с тем у большинства больных именно миофасциальные триггерные точки вносят основной вклад в появление боли в ногах, а сами ТТ, скорее всего, хотя бы частично возникают в связи с нарушением кровообращения в нижних конечностях.
Arcangeli и соавт. [12] обследовали 27 больных, страдавших перемежающейся хромотой, на наличие очаговой болезненности в икроножной, камбаловидной и передней большеберцовой мышцах. Используя прессовый алгезиметр, они выявили определенные области повышенной болезненности при надавливании в одной или нескольких мышцах голени у 12 обследуемых (44 %). Диффузной болезненности в мышцах обнаружено не было. Порог болевой чувствительности в этих «миалгических» областях был ниже 800 г; он был выше 1200 г в гомологичной области здоровой ноги или, если вторая нога была ампутирована, в двуглавой мышце бедра. У восьми из 27 больных (30 %) надавливание в области уплотнения мышцы вызывало значительную боль, распределение которой соответствовало таковому отраженной боли, возникающей из миофасциальных триггерных точек в этих мышцах [173]. Arcangeli и соавт. [12], кроме того, обнаружили, что мышцы, ответственные за перемежающуюся хромоту, становятся очень болезненными после обкалывания слабоконцентрированным раствором натрия хлорина по сравнению с неповрежденной контралатеральной мышцей. Ишемизированные участки мышцы сильнее реагировали на такие вредные стимулы; это также может иметь отношение к их склонности нести в себе миофасциальные триггерные точки.
В последующем исследовании о перемежающей хромоте Arcangeli и соавт. [13] установили, что боль и выраженный дискомфорт, возникающие во время ходьбы, проявлялись прежде всего в икроножных мышцах (81 % из 58 больных). «Миалгические» участки, в которых при надавливании возникала боль, часто располагались в трехглавой и передней большеберцовой мышцах. Величина пройденного расстояния у семи обследованных больных была связана скорее со степенью чувствительности «миалгических» участков нижней конечности, чем со снижением кровотока в икроножных мышцах.
Travell и соавт. [1721 сообщили о том, что семь из восьми больных, страдавших прогрессирующим артериосклерозом и облитерирующим эндартериитом, сопровождавшимися перемежающейся хромотой, четверо из которых страдали сахарным диабетом, ощутили заметное улучшение своего состояния после обкалывания миофасциальных триггерных точек или охлаждения и растягивания икроножных мышц. Улучшение состояния больных подтверждалось результатами эргометрических тестов, повышением выносливости при ходьбе и возможностью стоять на цыпочках.
Далее, Dorigo и соавт. [43] изучали миофасциальные триггерные точки, расположенные в икроножных мышцах у 15 больных, страдавших выраженной перемежающейся хромотой. Они установили расположение миофасциальной триггерной точки при надавливании на напряженный болевой участок икроножной мышцы по «симптому прыжка». Причем в некоторых мышцах надавливание на такой болезненный участок вызывало отраженную боль. Эти миофасциальные триггерные точки были обколоты 10 мл 0,5 % раствора новокаина. Оставшиеся миофасциальные триггерные точки были подвергнуты обкалыванию во время последующих визитов к врачу: общее число инъекций составило 10. После такого обкалывания переносимость физической нагрузки и продолжительность работы мышц голени заметно возросли. Вместе с тем пиковая величина кровотока и продолжительность гиперемии после физических упражнений в икроножных мышцах не изменились.
Миофасциальные триггерные точки могут обнаруживаться не только в мышцах голени, но и в коже. Trommer и Gellman [176] описали одного больного, у которого ТТ в коже голени ассоциировались с перемежающейся хромотой, ограничивающей величину пройденного расстояния до 46 м. Три ТТ были обнаружены в коже над брюшком правой икроножной мышцы. Обкалывание их местноанестезирующим препаратом вызвало мучительную боль под наружной лодыжкой, однако вскоре после этой процедуры больной смог преодолевать расстояние до 366 м.
В заключение следует сказать, что главным компонентом, ответственным за возникновение боли при перемежающейся хромоте, являются миофасциальные триггерные точки, располагающиеся у многих бальных в икроножной и камбаловидной мышцах. Эти ТТ возникают на почве выраженной ишемии. После инактивации ТТ улучшается физическое состояние пациента, тогда как кровоснабжение нижней конечности не изменяется.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Миофасциальные триггерные точки икроножных мышц очень часто активируются вследствие охлаждения и механической перегрузки мышц. К длительно воздействующим факторам относятся продолжительное сокращение, укорочение мышцы, а также нарушение ее кровоснабжения.
Активация миофасциальных триггерных точек
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в икроножных мышцах, активируются при подъеме по лестнице или восхождении по склону крутого холма, а также во время езды на велосипеде с низко расположенным седлом.
В таких ситуациях увеличивается нагрузка на мышцы, сгибающие коленный и голеностопный суставы,
Нередко миофасциальные триггерные точки в икроножных мышцах активируются вследствие перелома костей голени и голеностопного сустава и длительной иммобилизации конечности в гипсовой повязке. Миофасциальные триггерные точки могут возникать или активироваться в ответ на тот же стресс, который привел к перелому. Гипсовая повязка, захватывающая голень и стопу, прочно фиксирует голеностопный сустав, приводя тем самым к обездвиживанию икроножных мышц, провоцируя появление или длительное существование в ней миофасциальных триггерных точек. Нередко ТТ сохраняются в латентном состоянии до тех пор, пока не снимут гипсовую повязку и больной не начнет нагружать ригидные мышцы голени. Тогда миофасциальные ТТ активируются и вызывают боль.
Ходьба по наклонной поверхности, например по пляжу или по одной стороне куполообразной дороги, приводит к активации ТТ в медиальной головке икроножной мышцы и вызывает боль по задней поверхности коленного сустава, причем с каждым шагом боль заметно усиливается. Больные имеют обыкновение наклоняться в сторону более низко расположенной части тела, создавая феномен укорочения ноги, что требует от икроножной мышцы необходимости скомпенсировать наклон таза.
При длительном пребывании в положении стоя, когда икроножные мышцы находятся в сильном тоническом напряжении, активность ТТ непроизвольно усиливается, что может привести к судороге и боли. Подобное может случиться в том случае, если человек наклоняется к микрофону, расположенному на кафедре, или во время мытья посуды в кухонной раковине, в подставке которой нет пространства для ног.
Влияние всех перечисленных стрессорных факторов усиливается при охлаждении мышц.
Baker [16] обследовал 100 больных на поражение миофасциальными триггерными точками 24 мышц обеих нижних конечностей вскоре после дорожно-транспортного происшествия. При этом ни у одного обследованного не было обнаружено миофасциальных триггерных точек в латеральной головке икроножных мышц. Не [16] установил, что в медиальной головке икроножной мышцы миофасциальные ТТ возникали лишь изредка. Из 16 пострадавших в ДТП, когда удар по корпусу автомобиля пришелся по стороне водителя, у четверых миофасциальные триггерные точки появились в медиальной головке левой икроножной мышцы. Вместе с тем у 16 жертв ДТП, когда пострадала сторона автомобиля, на которой сидел пассажир, медиальная головка икроножной мышцы не пострадала. При лобовом столкновении ТТ в медиальной головке икроножной мышцы с любой стороны возникали в 4 раза чаше, чем в том случае, если удар был нанесен сзади [16].
