При обкалывании ТТ в мышцах — сгибателях голени рекомендуется ограничить лечение одной стороной в один сеанс. У больного может развиться значительная постинъекционная болезненность, приводящая к тому, что он почти не может опираться на ногу на стороне лечения. При двустороннем лечении могло бы возникнуть слишком выраженное ограничение подвижности.

Перед проведением обкалывания мышц — сгибателей голени следует исследовать путь прохождения седалищного нерва. Он спускается вниз по задней поверхности бедра под длинной головкой двуглавой мышцы бедра, которая проходит поперек над ним на уровне середины бедра [81]. В проксимальном отделе нерв достигает латерального края длинной головки, оставаясь под большой ягодичной мышцей. В дистальном отделе, в подколенной области большеберцовая часть нерва выходит из-под медиального края длинной головки двуглавой мышцы бедра примерно на уровне слияния полуперепончатой мышцы и длинной головки [7, 76]. Бедренные сосуды присоединяются к седалищному нерву примерно на том же уровне, выходя сзади через приводящий канал из-под медиальной части большой приводящей мышцы. Затем большеберцовый сосудисто-нервный пучок залегает под волокнами полусухожильной мышцы и спускается вниз у средней линии по задней поверхности колена. Малоберцовая ветвь седалищного нерва следует к колену под медиальным краем короткой головки двуглавой мышцы бедра.

Обкалывание ТТ в полуперепончатой и полусухожильной мышцах проводят в положении больного лежа на спине с согнутым коленом и частично отведенным бедром (рис. 16.12, а). Наиболее удобно такое положение, когда ноги больного кладут на колени сидящего рядом врача. При ТТ в дистальной части бедра нужно охватить пальцами хотя бы медиальные мышцы — сгибатели голени (иногда целесообразнее удерживать все мышцы-сгибатели) и оттянуть их от бедренной кости. Можно прокатать мышцу между кончиками пальцев и большим пальцем, выявляя уплотненные пучки мышечных волокон и очаговую болезненность. При установлении точной локализации очага максимальной болезненности эту часть мышцы фиксируют пальцами таким образом, чтобы иглу можно было бы ввести точно в ТТ. Иглу направляют сквозь мышечную массу не в сторону бедренной кости, а латеральнее. Иглу вводят только тогда, когда ее можно ощущать между пальцами. Это позволяет избежать повреждения подколенной артерии и большеберцового нерва, проходящих около кости, но не входящих в массу, зажатую между пальцами. (Техника напоминает таковую при манипуляциях с длинной головкой трехглавой мышцы плеча, см. том 1, гл. 32, рис. 32.8.) Данная манипуляция описана Travell и Simons в [98].)

При таком медиальном подходе требуется игла длиной 75 мм или короче у менее рослых больных. Шприц объемом 10 мл заполняют 0,5 % раствором новокаина, надевают перчатки и обрабатывают кожу в месте инъекции антисептиком. Процедуру проводят в соответствии с описаниями, представленными в главе 3, разделе 13 тома 1 и данными Travell и Simons [86], исключив возможность наличия у больного аллергии на прокаин.

Труднее, но иногда возможно, пальпировать уплотненные пучки и ТТ в латеральнее расположенной длинной головке двуглавой мышцы бедра при помощи пинцетной пальпации. При обкалывании этой мышцы больного укладывают на противоположный бок. Если, как это обычно и бывает, необходимо применить поверхностную пальпацию для локализации этих ММ (см. рис. 16.12, б), иглу вводят у средней линии бедра и направляют кнаружи, от большеберцового нерва и других сосудисто-нервных образований. Этот подход позволяет избежать повреждения малоберцовой ветви седалищного нерва до тех пор, пока не будет проводиться обкалывание наиболее дистальной части мышцы.

Рис. 16.1 служит напоминанием о том, что в этих мышцах встречается множество ТТ. Для нахождения и устранения всех ТТ необходимо тщательное зондирование мышцы иглой. О попадании в ТТ свидетельствуют локальные судорожные реакции или возникновение отраженных болей, которые, однако, могут также отмечаться и в тех случаях, когда игла лишь давит на ТТ, не проникая непосредственно в нее. Перед уходом из одной области иглу вытаскивают до уровня подкожной жировой клетчатки, затем смещают в сторону, к участку, в котором пальпируется остаточная болезненность ТТ. При ее наличии остаточные ТТ локализуются при пальпации и проводится их обкалывание.

Из-за необходимости обкалывания множественных ТТ в этих мышцах особенно важно, чтобы при удалении иглы из мышцы до уровня кожи врач продолжал сдавливать ткани еще некоторое время для обеспечения адекватного гемостаза. Локальное кровотечение в результате манипуляций с иглой усиливает постинъекционную болезненность.

Постинъекционная болезненность может сохраняться в течение нескольких дней. Уменьшить ее позволяет кратковременное (в течение нескольких минут) согревание области обкалывания горячим влажным компрессом. Манипуляции заканчивают выполнением медленных активных движений ногой от полного сгибания до максимального разгибания, которые повторяют несколько раз, чтобы помочь восстановить нормальную деятельность мышц.

Больного следует научить упражнениям для самостоятельного растяжения этих мышца в домашних условиях.

_{Тесная взаимосвязь между двумя нижними конечностями (перекрестные рефлексы) была отмечена при устранении фантомных болей в ампутированной конечности путем инъекции местного анестетика в здоровую ногу [44].}

Рис. 16.13. Упражнение в положении сидя с выпрямленными ногами для самостоятельного растягивания мышц подколенного сухожилия:

_{а — начальное растягивание, при котором, сохраняя выпрямленными колени, медленно скользят пальцами по голени в сторону стоп;}

_{б — окончательное растягивание. Расслабление мышц подколенного сухожилия усиливается при выполнении постизометрической релаксации в сочетании с глубоким дыханием. При удерживании и сгибании назад стоп происходит пассивное растягивание икроножных мышц Больной должен помнить о том, что эти упражнения выполняются без участия мышц живота, когда он делает медленный выдох, и под действием силы тяжести туловище наклоняется вперед. (Сокращение мышц живота в такой позе может привести к активированию их патентных триггерных точек, если таковые имеются.)}

Лицам со склонностью к развитию ТТ в мышцах — сгибателях голени желательно избегать плавания кролем. Кроме того, не следует допускать деятельности мышц в укороченном состоянии без растягивания, например при езде на велосипеде со слишком низким сиденьем, так что колени никогда не выпрямляются полностью.

Корригирующие позы и действия

Компрессии нижней части бедра можно избежать, выбрав кресла, соответствующие длине ног, или же использовать скамеечку для ног соответствующей высоты и наклона, устанавливаемую на небольшом расстоянии от переднего края сиденья (см. рис. 16.6, в). В качестве подставки для ног может служить чемоданчик или какой-нибудь другой предмет. Под столом у переднего края стульев можно положить холщовый мешочек, наполненный песком или фасолью.

Выбирая кресло для дома, следует убедиться, что передний край его сиденья имеет округлую форму или обит мягким материалом. Сиденья садовых кресел должны быть выполнены из плотной пластмассы или дерева, а не из брезента или другой ткани, которая продавливается и переносит нагрузку на часть бедра, расположенную у твердого переднего края сиденья:. Важность этого положения подчеркивает описание тромбофлебита, обусловленного ухудшением венозного возврата при продолжительном сидении у здоровых людей [49].

Во время продолжительной поездки на автомобиле вынужденная неподвижность и давление на нижние отделы бедра отрицательно сказываются на состоянии мышц. Круиз-контроль позволяет сменить положение ног. Рекомендуются также частые остановки, «чтобы размяться».